Krooninen insuliinin yliannostusoireyhtymä

krooninen insuliinin yliannostusoireyhtymä

Michael Somogyi (1883-1971)

Kroonisen insuliinin yliannostuksen oireyhtymä ( CPSI , ilmiö (syndrooma) Somogyi , rebound - hyperglykemia , posthypoglykeeminen hyperglykemia ) - vuonna 1959 amerikkalainen tiedemies Michael Somogyi ( eng.  Michael Somogyi ) teki yhteenvedon lukuisten havaintojen tuloksista . posthypoglykeemisen yliannostuksen ilmiö ( hyperglykeemisen insuliinin käyttöönotto johtaa hypoglykemiaan , joka stimuloi kontrainsuliinihormonien eritystä ja rebound-hyperglykemiaa - vastaus veren glukoosipitoisuuden nousuun ) . Veriplasman insuliinitaso on milloin tahansa vuorokauden aikana vaadittua korkeampi, mikä johtaa joko hypoglykemiaan (jota potilaat eivät aina tunnista) tai ylensyömiseen. Kontrainsuliinihormonien vapautuminen insuliinihoidon taustalla johtaa merkittäviin vaihteluihin glukoosipitoisuudessa veriplasmassa, mikä edistää tyypin 1 diabeteksen epävakaa etenemistä monilla potilailla. Kontrainsuliinihormonien tason pitkittynyt nousu johtaa ketonurian ja jopa ketoasidoosin kehittymiseen [1] .

Historiallinen tausta

Frederick Bantingin ja Charles Bestin ( 1922 ) ensimmäisen onnistuneen insuliinivalmisteen käytön jälkeen aloitettiin kattava tutkimus sen vaikutusmekanismista eläinten ja ihmisten elimistöön. Todettiin, että suurten insuliiniannosten lisääminen aiheuttaa vakavan hypoglykeemisen "sokin" kehittymisen eläimissä, usein kuolemaan johtavan [Cannon WB et ai., 1924; Arvoitus o. et ai., 1924] [2] . Tuon ajan fysiologit ilmaisivat lukuisten tutkimusten tulosten perusteella ajatuksen suurten hormoniannosten myrkyllisestä vaikutuksesta elävään organismiin. Havaittiin [Clark BB et al., 1935], että suurten insuliiniannosten käyttö painon lisäämiseksi potilailla, joilla oli anorexia nervosa , johti jyrkkiin verensokeriarvojen vaihteluihin hypoglykemiasta hyperglykemiaan päivän aikana, diabeetikon ilmaantumista. glykeeminen käyrä ja ohimenevän diabetes mellituksen merkit hoidon lopussa [2] .

M. Odin et ai. (1935), joka määräsi 40 yksikköä insuliinia kolme kertaa päivässä anorexia nervosaa sairastaville potilaille, havaitsi diabetoidihäiriöitä kahden viikon kuluessa hoitojakson päättymisestä. J. Goia et ai. (1938) panivat merkille vaihtelut glykemiassa hypoglykemiasta hyperglykemiaan yhden insuliiniruiskeen jälkeen [2] .

Vakavaa hyperglykemiaa ja glukosuriaa hypoglykemian jälkeen havaittiin psykiatrisessa käytännössä hoidettaessa skitsofreniapotilaita insuliinisokkeilla ja henkilöillä, joilla oli haiman saarekkeiden beetasolukasvaimia ( insulinoomat ), joihin liittyi vaikean hypoglykemian jaksoja . Useimmilla potilailla insuliinioman poiston jälkeen ilmeni myös ohimenevän diabetes mellituksen merkkejä [Wilder RM et ai., 1927; Nankervis A. et ai., 1985] [2] .

Diabetes mellitusta sairastavien potilaiden hoidossa havaittiin myös paradoksaalinen glykemian nousu vasteena annetun insuliiniannoksen nostamiseen. Jopa EP Joslin vuonna 1922, tiivistämällä ensimmäiset insuliinihoidon tulokset , osoitti diabetes mellitusta sairastavan potilaan glykemiatason nousun, kun hänen insuliiniannostaan ​​lisättiin [2] . Koska hänellä ei ollut riittävää kokemusta, hän annosteli insuliinia erittäin huolellisesti - useimmilla havaitsemistaan ​​potilaista hiilihydraattiaineenvaihdunnan tyydyttävä kompensointi tapahtui ottamalla käyttöön 11 IU lyhytvaikutteista insuliinia päivässä (osittain ennen ateriaa).

Etiologia

Liian suurten insuliiniannosten käyttöönotto (insuliinin yliannostus) - oireyhtymä johtuu kroonisesta insuliinin yliannostuksesta.

Minkä tahansa alkuperän hypoglykemia (insuliinin yliannostus, liiallinen liikunta, aliravitsemus, alkoholin käyttö) aiheuttaa rebound-hyperglykemian (post-hypoglykeeminen hyperglykemia), joka kestää 8–24 tuntia. insuliinia ja kesti 72 tuntia [3] .

Patogeneesi

Posthypoglykeemisen hyperglykemian ilmiön, jonka M. Somoji muotoili ensimmäisen kerran vuonna 1941, patogeneesi selvisi suurelta osin G. Selyen (1977) stressiongelmaa koskevien tutkimusten jälkeen:

  1. Vasteena suurten insuliiniannosten käyttöönoton seurauksena veren glukoosipitoisuus laskee jyrkästi .
  2. Kehittynyt hypoglykemia  on vakava stressaava tilanne, joka uhkaa henkeä.
  3. Kaikki stressi, joka mobilisoi ensisijaisesti hypotalamuksen → aivolisäkkeen → lisämunuaisen ja sympaattisen lisämunuaisen järjestelmää, johtaa adrenaliinin , ACTH :n , kortisolin , kasvuhormonin , glukagonin ja muiden hormonien jyrkkään nousuun. [2] Kaikilla näillä hormoneilla on yhteinen ominaisuus - hyperglykeeminen ja rasvaa mobilisoiva vaikutus (lipolyysi → ketogeneesi → ketoaineiden ilmaantuminen kiertävään vereen), joka on tärkein suoja- ja mukautumismekanismi (kehon selviytyminen epätavallisissa olosuhteissa). olosuhteet vaativat suuren määrän energiaa, jonka tuottavat hormonit, joilla on voimakas vasta-insuliinivaikutus). Siten keho selviytyy hypoglykemiasta yksin. Useimmiten tällaisen reaktion jälkeen ei kuitenkaan kirjata normo-, vaan hyperglykemiaa [4] .

Liiallinen insuliini ja hypoglykemia, jotka stimuloivat kontra-insulaaristen hormonien eritystä, aiheuttavat rebound-hyperglykemiaa.

Kliininen kuva

Vuonna 1959 M. Somogyi kuvasi ensimmäisen kerran diabetes mellituksen kliinisen kulun potilailla, jotka saivat suuria insuliiniannoksia [2] .

Kliininen kuva tästä insuliinihoidon komplikaatiosta on monipuolinen - huolellinen tarkkailu ja tutkimus on tarpeen piilotetun hypoglykemian tunnistamiseksi. Äkilliset heikkouskohtaukset, huimaus, joka katoaa syömisen jälkeen, päänsärky - voivat olla ainoita hypoglykemian oireita. Yölliseen hypoglykemiaan liittyy unihäiriöitä, painajaisia, hikoilua, päänsärkyä, heräämisen heikkoutta ja uneliaisuutta päivällä. Usein epävakaa mieliala, ärtyneisyys , masennus , itkuisuus, lapsilla ja nuorilla - aggressiivisuus , negatiivisuus , kieltäytyminen syömästä. Somogyin oireyhtymä kehittyy usein lapsilla, murrosiässä ja nuorella iällä (potilailla, jotka saavat liiallisia insuliiniannoksia). Tärkeä oire on, että diabeteksen jatkuvasta dekompensaatiosta huolimatta potilaat eivät laihdu, ja jotkut jopa lihoavat.

Kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän tärkeimmät ilmenemismuodot [4] :

  1. erittäin labiili diabetes mellituksen kulku, jossa glykemian jyrkät vaihtelut päivän aikana ja taipumus ketoosiin;
  2. toistuva avoin tai piilevä hypoglykemia;
  3. painonnousu sairauden kroonisesta dekompensaatiosta huolimatta;
  4. diabeteksen kulun heikkeneminen insuliiniannoksen suurentamisesta ja mahdollisuus saavuttaa sen kompensaatio insuliiniannoksen merkittävällä laskulla.

Kontrainsulaaristen hormonien vapautuminen insuliinihoidon taustalla johtaa merkittäviin muutoksiin veren seerumin glukoosipitoisuudessa, mikä selittää insuliinista riippuvaisen diabeteksen epävakaan kulun monilla potilailla. Joskus kontrainsulaaristen hormonien tason nousu on erittäin voimakasta ja pitkittynyttä - kehittyy ketonuria ja jopa diabeettinen ketoasidoosi. "Käynnistettyä" hypoglykemiaa on vaikea erottaa ketoasidoosista.

Siten hyperglykemia, varsinkin yöllä ja aamulla, ei välttämättä johdu insuliinin puutteesta, vaan insuliinin yliannostuksesta. Tällaisissa tapauksissa hyperglykemia voidaan estää pienentämällä insuliiniannoksia [3] .

"Piilotetun" tai tunnistamattoman hypoglykemian merkit [2] :

  1. äkillinen heikkous, päänsärky, katoaminen hiilihydraattipitoisen aterian jälkeen ;
  2. huimaus;
  3. äkilliset ja ohimenevät näköhäiriöt;
  4. fyysisen tai henkisen työkyvyn heikkeneminen;
  5. unihäiriöt (painajaiset, pinnalliset, unihäiriöt);
  6. vaikea herääminen, "rikkien" tunne aamulla;
  7. uneliaisuus päivän aikana;
  8. motivoimattomat äkilliset muutokset mielialassa ja käyttäytymisessä (huono mieliala, masennus, itkuisuus, mieliala, aggressiivisuus, negatiivisuus , kieltäytyminen syömästä, harvoin - euforia ).

Diabetes mellituksen kulun piirteet CPSI:ssä

Diabetes mellitukselle yhdistettynä krooniseen insuliinin yliannostusoireyhtymään on ominaista erityisen vaikea, labiili kulku. Kun aika, jolloin potilas saa liian suuria insuliiniannoksia, pitenee, ilmeiset hypoglykeemiset tilat ovat harvinaisempia - hypoglykemia on piilotettu. Usein tapahtuu odottamattomia, motivoimattomia mielialan ja käyttäytymisen muutoksia: jotkut jännittävän toiminnan tai pelin aikana menettävät yhtäkkiä kiinnostuksensa tapahtuvaan, muuttuvat välinpitämättömiksi, letargisiksi, vetäytyneiksi ja apaattisiksi, kun taas toiset päinvastoin ovat herkkiä, aggressiivisia. ja hallitsematon, harvemmin euforinen. Joskus akuutin nälän tunteen taustalla potilaat osoittavat selittämätöntä negatiivisuutta ruokaan ja kieltäytyvät siitä itsepintaisesti. Hypoglykeemisiä tiloja, joilla on tyypillinen kliininen kuva, esiintyy 35,3 %:lla potilaista. Useimmiten potilaat valittavat hypoglykemiasta, huonovointisuudesta, toistuvista heikkouskohtauksista, päänsärkystä, huimauksesta, unihäiriöistä, heikkouden tunteista ja uneliaisuudesta päivän aikana. Pitkävaikutteisten insuliinivalmisteiden yliannostelu, jonka aktiivisuus on maksimaalinen illalla ja yöllä, unesta tulee pinnallista, häiritsevää, painajaisia ​​tulee usein. Unessa lapset itkevät, huutavat ja herääessään havaitaan hämmennystä ja retrogradista muistinmenetystä. Tällaisten öiden jälkeen potilaat ovat välinpitämättömiä, oikeita, ärtyneitä, synkkiä ja apaattisia koko päivän. Monet potilaat raportoivat äkillisistä, ohimenevistä näköhäiriöistä kirkkaiden pisteiden välkkymisen, "kärpästen", "sumun", "verhon" ilmestymisen silmien eteen tai kaksoisnäön muodossa [2] .

Kroonisen insuliinin yliannostuksen merkkejä [2] :

  1. erittäin vaikea labiili diabetes mellituksen kulku ;
  2. voimakkaat vaihtelut glykemiatasossa päivän aikana;
  3. jatkuva avoin tai piilotettu hypoglykemia ;
  4. taipumus ketoasidoosiin ;
  5. lisääntynyt ruokahalu;
  6. ei painon alenemista (tai jopa nousua), jossa on selviä merkkejä taudin dekompensaatiosta, korkea glukosuria;
  7. fyysisen ja henkisen työkyvyn heikkeneminen;
  8. hiilihydraattien aineenvaihdunnan paraneminen (eikä heikkeneminen) siihen liittyvän rinnakkaissairauden taustalla ;
  9. hiilihydraattiaineenvaihdunnan ja potilaan hyvinvoinnin indikaattoreiden heikkeneminen (eikä paraneminen) insuliiniannoksen suurentamisen taustalla;
  10. asetonuria ilman korkeaa glukosuriaa.

Diagnostiikka

Kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän diagnosointi on merkittäviä vaikeuksia. Tämä johtuu siitä, että diabetes mellitusta sairastavien potilaiden tyypilliset aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtuvat sekä insuliinin puutteesta että yliannostuksesta, ovat täysin identtisiä [2] . Perinteiset tutkimusmenetelmät (glykemiatason, glukosurian, asetonurian ja diureesin määritys) eivät mahdollista insuliinin riittämättömästä tai liiallisesta annosta johtuvien tilojen erottamista. Usein yritykset vahvistaa alhaisen glykemian esiintyminen hypoglykemiaa epäiltäessä epäonnistuvat, koska hypoglykemian kliiniset oireet voivat ilmaantua suhteellisen korkeilla glykeemisillä arvoilla, koska verensokeritasojen jyrkkä lasku (vaikka se ei saavuttaa hypoglykeemiset arvot), luo olosuhteet aivojen nälänhätää ja laukaisee vastasäätelymekanismin [Clements RS et al., 1968; Oleesky S. et ai., 1974] [2] . Tältä osin on suositeltavaa epäillä Somogyin oireyhtymää jokaisessa potilaassa, jolla on vakava (erityisesti labiili) taudin kulku - "piilotetun" tai tunnistamattoman hypoglykemian oireiden tunnistamiseksi aktiivisesti.

Kroonista insuliinin yliannostusta sairastavien potilaiden alhainen glykemia voidaan havaita vain jatkuvalla seurannalla tai puhtaasti sattumalta. Joten E. Bruck ja M. MacGillivray (1975) rekisteröivät hypoglykemian 7:llä kahdeksasta lapsesta, joilla oli kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän kliinisiä oireita, vain glykemiatutkimuksessa 30 minuutin välein. 48 tunnin kuluessa [2] .

Kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän diagnoosi potilailla, joilla on vaikea labiili diabetes mellitus, on määritetty [2] :

Erotusdiagnoosi

Somogyi-ilmiö tulisi erottaa " aamunkoitto "-ilmiöstä, jota ei havaita vain diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, vaan myös terveillä ihmisillä ja joka ilmenee aamunkoiton hyperglykemiana, joka johtuu riittämättömistä perusinsuliinitasoista. Perustason lasku saattaa johtua insuliinin lisääntyneestä tuhoutumisnopeudesta maksassa varhain aamulla. Toinen mahdollinen syy insuliinin puutteeseen on kasvuhormonin ( kontrinsulaarisen hormonin) erityksen lisääntyminen samanaikaisesti. Joka tapauksessa lisäinsuliinia tarvitaan aamunkoittohyperglykemian poistamiseksi tai estämiseksi [3] . Toisin kuin Somogyin ilmiö, aamuhyperglykemiaa ei edeltä hypoglykemia [5] .

Aamunkoittohyperglykemia on erotettava kroonisen insuliinin yliannostuksen ja rebound-hyperglykemian oireyhtymästä yön hypoglykemian jälkeen. Erotusdiagnoosia varten on tarpeen määrittää glykemiataso kello 2:00 ja 4:00 välillä. Potilailla, joilla on Somogyin oireyhtymä ja rebound-hyperglykemia, esiintyy yleensä hypoglykemiaa. Potilailla, joilla on aamunkoittohyperglykemia, glukoositaso ei laske yöllä. Tilan korjaus on myös olennaisesti erilainen: Somogyin oireyhtymän yhteydessä insuliiniannoksia pienennetään ja aamun koittaessa hyperglykemiaa ne lisäävät tai muuttavat insuliinihoito-ohjelmaa [3] .

Hoito

Kroonisen insuliinin yliannostuksen hoito on insuliiniannoksen säätäminen. Jos Somogyin oireyhtymää epäillään, insuliinin vuorokausiannosta pienennetään 10–20 % potilaan huolellisella seurannalla. Insuliiniannoksen pienentämiseen on kaksi tapaa: hidas (hormonin annosta pienennetään 2–3 kuukauden kuluessa) ja nopea (annosta pienennetään 10–14 päivässä). Tehostettua insuliinihoitoa käytettäessä on helpompaa ja nopeampaa tehdä riittävä insuliiniannoksen säätö. [neljä]

Oireyhtymän hoito on kuitenkin vielä vaikeampaa kuin sen diagnoosi. Tämän oireyhtymän patogeneesiä koskevien tietojen perusteella saa sellaisen vaikutelman, että pelkkä insuliiniannoksen pienentäminen riittää. Kuitenkin, kuten kirjallisuustietojen analyysin tulokset ja omat havainnot osoittavat, insuliiniannoksen pienentäminen johtaa harvoin nopeaan paranemiseen diabetes mellituksen kulussa [Bruck E., MacGillivray M., 1975; Rosenbloom AL et ai., 1977] [2] .

Suotuisimmat tulokset kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän hoidossa saatiin rationalisoimalla kaikentyyppisiä hoitoja - ruokavaliohoidon luonne muuttuu perusteellisesti: hiilihydraattien määrä saatetaan fysiologisiin normeihin, insuliinia annetaan toistuvasti (ennen jokaista ateriaa) ja fyysiseen toimintaan kiinnitetään paljon huomiota. Tämä integroitu lähestymistapa potilaiden hoitoon mahdollistaa myönteisten tulosten saavuttamisen [2] .

Ennuste

Oikea-aikaisesti tunnistetun kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän ja diabeteksen hoidon asiantuntevan korjauksen ansiosta se on suotuisa. Jos ei, insuliiniannoksen systemaattinen lisäys, aineenvaihduntahäiriöiden paheneminen, diabeteksen kulku tulee vakavammaksi ja labiilimmaksi.

Ennaltaehkäisy

E. Bruckin ja MH MacGillivrayn (1974, 1975) mukaan AL Rosenbloom et ai. (1977), E. Gale ja R. Tattersall (1979), Somogyin oireyhtymää esiintyy 70 %:lla kaikista diabetes mellitusta sairastavista lapsista ja 90 %:lla potilaista, joilla on labiili sairauden kulku [2] . Pääohjeet:

Kroonisen insuliinin yliannostusoireyhtymän ehkäisyllä tulisi pyrkiä vähentämään kaikentyyppistä diabetes mellituksen hypoglykeemistä hoitoa ja lisäämään sairauden itsehallintaa. Todellinen tapa estää tämä oireyhtymä on potilaan ja hänen perheenjäsentensä opiskelu pakollisesta itsehillinnän periaatteiden harjoittelusta ja edellytysten luomisesta sen toteuttamiselle jokapäiväisessä elämässä: Järjestelmällinen valvonta (itsekontrolli) taudin kulku → Hyvinvoinnin heikkeneminen ja/tai hiilihydraattiaineenvaihdunnan indikaattorit → Dekompensaation syiden selvittäminen ja päätöksenteko .

Muistiinpanot

  1. ↑ Oireet ja oireyhtymät endokrinologiassa / Toim. Yu. I. Karachentseva. - 1. painos - H. : LLC "S.A.M.", Kharkov, 2006. - S. 154-155. — 227 s. - (Viiteopas). - 1000 kappaletta.  - ISBN 978-966-8591-14-3 .
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kasatkina E.P. Diabetes mellitus lapsilla. - 1. painos. - M .: Medicine, 1990. - S. 145-163. — 272 s. - 60 000 kappaletta.  — ISBN 5-225-01165-9 .
  3. ↑ 1 2 3 4 Endokrinologia / Toim. N. Lavina. - 2. painos Per. englannista. - M . : Harjoittelu, 1999. - S. 787, 798. - 1128 s. - 10 000 kappaletta.  — ISBN 5-89816-018-3 .
  4. ↑ 1 2 3 Endokrinologin pieni tietosanakirja / Toim. A.S. Efimova. - 1. painos - K . : Medkniga, DSG Ltd, Kiova, 2007. - S. 336-338. – 360 s. — ("Practitioner's Library"). -5000 kappaletta.  — ISBN 966-7013-23-5 .
  5. ↑ Kliininen endokrinologia. Opas / Toim. N. T. Starkova. - 3. painos, tarkistettu. ja ylimääräisiä - Pietari. : Peter, 2002. - S. 272. - 576 s. — ("Lääkärin seuralainen"). - 4000 kappaletta.  - ISBN 5-272-00314-4 .

Katso myös

Linkit