Krooninen keuhkoahtaumatauti

Krooninen keuhkoahtaumatauti

Keuhkon patologinen makroliukuma jossa on tupakoinnille tyypillistä sentrilobulaarista emfyseemaa . Lähikuva osasta keuhkojen kiinteää pintaa näyttää monia onteloita, jotka ovat täynnä tiheitä mustia hiilipitoisia kerrostumia .
ICD-11 CA22
ICD-10 J44 _
MKB-10-KM J44.9
ICD-9 496
MKB-9-KM 496 [1] ja 490-496,99 [1]
OMIM 606963
SairaudetDB 2672
Medline Plus 000091
sähköinen lääketiede med/373  emerg/99
MeSH D029424
 Mediatiedostot Wikimedia Commonsissa

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ( COPD ) on itsenäinen sairaus, jolle on tunnusomaista hengitysteiden ilmavirran osittain peruuttamaton rajoitus, joka yleensä etenee tasaisesti ja jota aiheuttaa keuhkokudoksen epänormaali tulehdusreaktio erilaisten patogeenisten hiukkasten ja kaasujen aiheuttama ärsytys.

Patologinen prosessi alkaa keuhkoputken limakalvolla : vasteena ulkoisten patogeenisten tekijöiden vaikutukselle erityslaitteiston toiminta muuttuu ( liman liikaeritys , muutokset keuhkoputken erityksessä), infektio liittyy , kehittyy reaktiosarja, joka johtaa vaurioihin keuhkoputket , keuhkoputket ja viereiset alveolit . Proteolyyttisten entsyymien ja antiproteaasien suhteen rikkominen, keuhkojen antioksidanttipuolustuksen puutteet pahentavat vaurioita.

Tärkeimmät diagnostiset kriteerit ovat kliiniset ( yskä , yskös ja hengenahdistus ), anamnestinen ( riskitekijöiden esiintyminen) ja toiminnallinen ( FEV 1 :n lasku alle 80 % keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalaation jälkeen yhdessä pienennetyn FEV 1 -suhteen kanssa / FVC alle 70 %) ilmenemismuotoja. Pääasiakirja, joka käsittelee taudin tällä hetkellä tunnettuja näkökohtia, on Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), joka on Heart, Lung and Blood Instituten (USA) ja WHO :n ( 1998 ) [2] yhteinen hanke .

Keuhkoahtaumatauti on kiireellinen ongelma, koska taudin seuraukset ovat fyysisen suorituskyvyn rajoittuminen ja potilaiden vammaisuus [3] .

Määritelmä

Globaali strategia GOLD antaa seuraavan määritelmän:

COPD (krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus) on sairaus, jolle on ominaista ilmavirran rajoitus, joka ei ole täysin palautuva. Tämä rajoitus on yleensä progressiivinen ja liittyy keuhkojen epänormaaliin reaktioon haitallisiin hiukkasiin ja kaasuihin [4] [5] [6] .

Viime aikoihin asti lyhenne COPD tulkittiin "krooniseksi obstruktiiviseksi keuhkosairaudeksi" ja se tulkittiin kollektiiviseksi käsitteeksi, joka sisältää krooniset ympäristön välittämät hengityselinten sairaudet, joihin liittyy pääasiassa distaalisia hengitysteitä ja osittain palautuva keuhkoputken tukkeuma , jolle on ominaista eteneminen. ja lisääntyvä krooninen hengitysvajaus [5] .

Kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien ryhmä tai, kuten sitä myös kutsuttiin, krooniset epäspesifiset keuhkosairaudet (COPD), sisälsi useita sairauksia, jotka eroavat kliinisistä ilmenemismuodoista ja patogeneesistä , jotka yhdistyivät osittain palautuvan progressiivisen hengitysteiden tukkeuman vuoksi. Tämä määritelmä sisälsi kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen, keuhkoemfyseeman, keuhkoastman vaikeat muodot , kroonisen obliteroivan keuhkoputkentulehduksen , keuhkoputkentulehduksen , kystisen fibroosin ja byssinoosin . Tämä yleinen lähestymistapa vaikeutti merkittävästi epidemiologisia tutkimuksia, diagnostisten kriteerien ja hoidon periaatteiden kehittämistä keuhkoahtaumatautien käsitteeseen sisältyvien nosologioiden patogeneesin erojen vuoksi [2] .

Globaalin GOLD-strategian antaman COPD-määritelmän (yksikkömuodossa) mukaan primaarinen keuhkoemfyseema on eliminoitu tästä supistetusta käsitteestä , koska sen syynä on α1-antitrypsiinin puutos [ (eikä altistuminen haitallisille tekijöille). 2] . Termi krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus (COB) on vanhentunut, koska tätä tilaa pidettiin prosessina, joka kehittyy pääasiassa keuhkoputkissa, ja keuhkoahtaumatautien kehittyminen, joka alkaa keuhkoputkista, vaikuttaa kaikkiin keuhkokudoksen toiminnallisiin ja rakenteellisiin elementteihin. poikkeuksetta, mukaan lukien keuhkorakkuloiden kudos , verisuonipohja , keuhkopussi , hengityslihakset ), mikä heijastuu termillä "COPD". Saetta M. et ai. Vuonna 1998 kalvokeuhkoputkien tulehdus osoitettiin yhdeksi panacinaarisen emfyseeman kehittymisen syistä . Nykyiset tutkimusmenetelmät eivät salli patologisen prosessin siirtymistä keuhkoputkista hengitysalueelle: keuhkojen jäännöstilavuuden (RRL) kasvu, keuhkoverenpainetauti ja cor pulmonale osoittavat taudin pitkälle edennyttä vaihetta, joka luultavasti siksi termiä "COB" ei mainita GOLDissa. Keuhkotuberkuloosi jäännösvaikutusten vaiheessa, kun keuhkoputkien läpinäkyvyyden osittaiset poikkeamat, histiosytoosi X :n myöhäiset vaiheet , lymfangioleiomyomatoosi jätetään "COPD:n" käsitteen ulkopuolelle, kaikissa näissä olosuhteissa on loogisempaa pitää keuhkoputkien ahtauma oireyhtymänä. Samasta syystä bronkiektaasi , vaikea keuhkoastma , kystinen fibroosi ja krooninen obliterans bronkioliitti jätetään tämän käsitteen ulkopuolelle [2] .

Venäjällä COPD:tä pidetään osittain "taudin loppuvaiheena". GOLD:n mukaan keuhkoahtaumatautidiagnoosi tulee tehdä FEV1/FVC-suhteella <0,7 ja muiden tämän poikkeaman syiden puuttuessa minkä tahansa lääkärin toimesta ja erikoislääkärin, myös jos keuhkoahtaumataudin komplikaatioita on aiemmin esiintynyt. oireet - krooninen yskä , yskös , hengenahdistus , asiaankuuluvat riskitekijät ja muut merkit osittain palautumattomasta hengitysteiden tukkeutumisesta [2] . Henkilöt, joilla oli kroonisen yskän oireita, ysköksen eritystä, mutta joiden keuhkojen toiminta on normaali (kutsutaan krooniseksi ei-obstruktiiviseksi keuhkoputkentulehdukseksi), luokiteltiin aiemmin vaiheeseen 0 tai heillä oli riski saada keuhkoahtaumatauti. Viime vuosien GOLD-tekstissä tämä kategoria on jätetty COPD-luokituksen ulkopuolelle, krooninen keuhkoputkentulehdus on erillinen nosologia. On todettu, että edellä mainitut oireet eivät ole normaaleja, vaikka keuhkoahtaumatautia tai kroonista keuhkoputkentulehdusta ei diagnosoida [7] .

Termi "COPD" sisältää tällä hetkellä kroonisen obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen , kroonisen märkivän obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen , keuhkoemfyseeman (toissijainen, syntyy morfologisesta muutoksesta keuhkoissa pitkittyneen keuhkoputken tukkeuman seurauksena), pneumoskleroosin , keuhkoverenpainetaudin , kroonisen cor pulmonalen . Jokainen näistä käsitteistä heijastaa morfologisten ja toiminnallisten muutosten piirteitä COPD:n eri vaiheissa [3] .

Epidemiologia

Tällaisen terminologisen epävarmuuden vuoksi on erittäin vaikea nimetä tarkkaa epidemiologista tietoa. Erilaisissa keuhkoahtaumatautipotilaiden diagnosointia ja hoitoa koskevissa standardeissa ( Kanada , 1992 ; USA , 1995 ; European Respiratory Society , 1995 ; Venäjä , 1995 ; Iso-Britannia , 1997 ) korostetaan, ettei ole olemassa luotettavia ja tarkkoja keuhkoahtaumatautia koskevat epidemiologiset tiedot [9] [10 ] .

Yhdysvalloissa vuonna 1995 rekisteröitiin 14 miljoonaa COPD-potilasta, kun taas krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus esiintyi diagnoosissa vain 12,5 miljoonalla heistä. Vuodesta 1982 vuoteen 1995 potilaiden määrä kasvoi 41,5 %, ja nyt Yhdysvalloissa keuhkoahtaumatautia sairastaa noin 6 % miehistä ja 3 % naisista ja yli 55-vuotiaista 10 % potilaista [9] [10] .

European Respiratory Societyn jäsenet korostavat, että noin 25 % COPD-tapauksista diagnosoidaan ajoissa. Kuolleisuus Euroopassa vaihtelee 2,3:sta ( Kreikka ) 41,4:ään ( Unkari ) 100 000 asukasta kohden [9] [10] .

Venäjällä epidemiologisia markkereita käyttävien laskelmien tulosten mukaan oletetaan olevan noin 11 miljoonaa potilasta ja virallisten lääketieteellisten tilastojen mukaan noin 1 miljoona. Tämä ero johtuu siitä, että tauti diagnosoidaan myöhäisissä vaiheissa, kun hoito ei salli tasaisesti etenevän patologisen prosessin hidastamista. Tämä selittää keuhkoahtaumatautipotilaiden korkean kuolleisuuden [9] . European Respiratory Societyn mukaan vain 25 % tapauksista diagnosoidaan ajoissa. Viime vuosina ilmaantuvuus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti : vuosina 1990–1997 sen arvo kasvoi miehillä 25 % ja naisilla 69 %. Keuhkoahtaumatautien ilmaantuvuuden ennustetaan lisääntyvän Venäjällä [10] .

Etiologia

European Respiratory Society antaa seuraavan riskitekijöiden luokituksen niiden merkityksen mukaan [9] :

COPD:n riskitekijät
Tekijän arvojen todennäköisyys Ulkoiset tekijät Sisäiset tekijät
Asennettu Tupakointi
Työperäiset vaarat ( kadmium , pii ) 		α1 - antitrypsiinin puutos
korkea Ilman saastuminen (SO 2 , NO 2 , O 3 )
Työperäiset vaarat
Matala sosioekonominen asema
Passiivinen tupakointi lapsuudessa 		Keskoset
Korkeat IgE
-tasot Keuhkoputkien ylireaktiivisuus
Taudin familiaalinen luonne
mahdollista Adenovirusinfektio
C- vitamiinin puutos 		Geneettinen taipumus (veriryhmä A(II), IgA :n puute )

Tupakointi

Suurin riskitekijä (80-90 % tapauksista) on tupakointi. Keuhkoahtaumatautikuolleisuus on korkein tupakoitsijoilla, joille kehittyy nopeammin hengitysteiden tukos ja hengenahdistus . Keuhkoahtaumataudin puhkeamista ja etenemistä havaitaan kuitenkin myös tupakoimattomilla. Hengenahdistus ilmenee tupakoitsijoilla noin 40-vuotiaana ja tupakoimattomilla 13-15 vuotta myöhemmin [9] . 2000-luvun alussa tupakoivien ihmisten määrän kasvun vuoksi ilmaantuvuus Venäjällä kasvaa [10] .

Ammatilliset tekijät

Haitallisimmat työperäiset tekijät ovat kadmiumia ja piitä sisältävä pöly . Ensisijalla keuhkoahtaumataudin kehityksessä on kaivosteollisuus . Korkean riskin ammatit: kaivostyöläiset , sementin kanssa kosketuksissa olevat rakentajat , metallurgian työntekijät (sulan metallin höyryjen takia) sekä massa- ja paperiteollisuudessa , rautatietyöntekijät , viljan ja puuvillan käsittelyssä työskentelevät työntekijät. Venäjällä hiilikaivostyöläisten joukossa on suuri määrä ihmisiä, joilla on pölyetiologian keuhkosairauksia, mukaan lukien pölykeuhkoputkentulehdus . Tupakointi lisää pölyn haitallisia vaikutuksia [9] . Katso lisätietoja kohdista Silikoosi , Pneumokonioosi , Beryllioosi .

Työturvallisuus voi merkittävästi vähentää riskiä sairastua näihin kroonisiin sairauksiin, päätoimilla pyritään estämään pölyn ja aerosolien pääsy hengitysteihin . Tämä saavutetaan kahdella tavalla - yksilöllisten ja kollektiivisten suojakeinojen avulla. Yksittäiset tarjoavat hengitysteihin tulevan ilman suodatuksen poistaen haitalliset epäpuhtaudet, joita ovat esimerkiksi hengityssuojaimet . Kollektiivinen suorittaa ilmansuodatusta ja vähentää haitallisten aineiden pitoisuutta teollisuustiloissa. Yleensä näitä suojausmenetelmiä käytetään yhdessä. Objektiiviset instrumentaaliset mittaukset hengityssuojainten tehokkuudesta työpaikalla ovat kuitenkin osoittaneet, että hengityssuojainten käyttö ei ole vain uusin, vaan myös tehottomin ja epäluotettavin tapa ehkäistä ammattitauteja [11] . Tämä kannusti käyttämään luotettavampia teknisiä kollektiivisen suojauksen keinoja, jotka mahdollistavat pölypitoisuuden vähentämisen PBKrz:iin useimmissa tapauksissa [12] [13] sekä teknisten prosessien automatisoinnin ja kauko-ohjauksen käytön .

Geneettinen taipumus

Perinnöllisyyden roolia puoltaa se, etteivät kaikki pitkään tupakoivat sairastu keuhkoahtaumatautiin. Tutkituin geneettinen riskitekijä on harvinainen perinnöllinen α1- antitrypsiinin (A1AT) puutos [14] [15] , joka estää seriiniproteinaaseja systeemisessä verenkierrossa. Yhdysvalloissa keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden joukossa synnynnäinen α1- antitrypsiinin puutos havaittiin alle 1 %:ssa tapauksista [9] .

Patogeneesi

Seuraavilla prosesseilla on tärkein rooli COPD:n patogeneesissä:

Krooninen tulehdus vaikuttaa kaikkiin hengitysteiden osiin , parenkyymiin ja keuhkosuoniin . Ajan myötä tulehdusprosessi tuhoaa keuhkot ja johtaa peruuttamattomiin patologisiin muutoksiin. Entsyymien epätasapaino ja oksidatiivinen stressi voivat johtua tulehduksesta, ympäristöstä tai geneettisistä tekijöistä [4] .

Tulehdussolut

COPD:ssä neutrofiilien , makrofagien ja T-lymfosyyttien , pääasiassa CD8 + :n, määrä lisääntyy .

Neutrofiilit . Ysköksessä bronkoalveolaarinen huuhtelu paljasti lisääntyneen aktivoituneiden neutrofiilien määrän. Niiden rooli COPD:ssä ei ole vielä selvä. Tupakoitsijoilla, joilla ei ole keuhkoahtaumatautia, on myös ysköksen neutrofiilia. Indusoituneen ysköksen tutkimuksessa määritetäänlisääntynyt myeloperoksidaasin ja ihmisen neutrofiilisen lipokaiinin pitoisuus , mikä osoittaa neutrofiilien aktivoitumista. Pahenemisen aikana myös neutrofiilien määrä bronkoalveolaarisessa huuhtelussa kasvaa. Neutrofiilit erittävät proteinaaseja : neutrofiilien elastaasia , neutrofiilien katepsiini G :tä ja neutrofiilien proteinaasi-3:a .

Makrofageja löytyy suurista ja pienistä keuhkoputkista , keuhkojen parenkyymistä sekä paikoista, joissa keuhkorakkuloiden seinämä tuhoutuu emfyseeman kehittymisen aikana, mikä havaitaanysköksen ja huuhtelun histologisella tutkimuksella , keuhkoputkibiopsialla ja indusoidun ysköksen tutkimuksella. Makrofagit erittävät tuumorinekroositekijää α (TNF-α), interleukiini 8 :aa (IL-8), leukotrieeni-B4 (LTV 4 ), joka edistää neutrofiilien kemotaksista .

T-lymfosyytit . Keuhkoputkibiopsiasta löydetytCD8 + -solut erittävät perforiineja , grantsyymi-B:tä ja TNF :ää , nämä aineet indusoivatalveolaaristen epiteliosyyttien sytolyysiä ja apoptoosia .

Eosinofiilit . Eosinofiilisen kationisen peptidin ja eosinofiilisen peroksidaasin tasotkeuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla lisääntyvät indusoidussa ysköksessä. Tämä osoittaa heidän läsnäolon mahdollisuuden. Tämä ei välttämättä liity eosinofiliaan - neutrofiilien elastaasin aktiivisuuden lisääntyminen voi aiheuttaa eosinofiilien degranulaatiota niiden normaalissa lukumäärässä.

epiteelisoluja . Ilmansaasteiden, kuten typpidioksidin (NO 2 ), otsonin (O 3 ), dieselpakokaasujen vaikutus nenän ja keuhkoputken epiteliosyytteihin, johtaa tulehduksen välittäjien ( eikosanoidien , sytokiinien , adheesiomolekyylien ) synteesiin ja vapautumiseen . jne.). Epiteliosyyttien säätely rikkoo E-selektiinin adheesiomolekyylien toimintaa , jotka ovat vastuussa neutrofiilien osallistumisesta prosessiin. Samaan aikaan keuhkoahtaumatautipotilailta saadun keuhkoputken epiteelisoluviljelmän eritys kokeessa tuottaa pienempiä määriä tulehdusvälittäjiä (TNF-α tai IL-8) kuin vastaavat viljelmät tupakoimattomilta tai tupakoijilta, mutta ilman keuhkoahtaumatautia [4 ] .

Tulehduksen välittäjät

Suurin rooli COPD:ssä on tuumorinekroositekijällä a (TNF-a), interleukiini 8 :lla (IL-8), leukotrieeni-B4: llä (LTV4 ). Ne pystyvät tuhoamaan keuhkojen rakenteen ja ylläpitämään neutrofiilistä tulehdusta. Niiden aiheuttama vahinko stimuloi tulehdusta edelleen vapauttamalla kemotaktisia peptidejä solunulkoisesta matriisista .

LTV 4  on voimakas neutrofiilien kemotaksistekijä. Sen pitoisuus COPD-potilaiden ysköksessä on lisääntynyt. LTV 4 :n tuotanto johtuu alveolaarisista makrofageista.

IL-8 osallistuu neutrofiilien selektiiviseen osallistumiseen, ja sitä mahdollisesti syntetisoivat makrofagit, neutrofiilit ja epiteelisolut. Sitä on korkeina pitoisuuksina keuhkoahtaumatautipotilaiden indusoidussa ysköksessä ja huuhtelussa .

TNF-a aktivoi ydintekijä - kB-transkriptiotekijän (NF-kB ) , joka puolestaan ​​aktivoi IL-8-geenin epiteliosyyteissä ja makrofageissa. TNF-α määritetään korkeina pitoisuuksina ysköksestä sekä keuhkoputken biopsiasta keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla. Potilailla, joilla on vakava painonpudotus, seerumin TNF-α-taso on kohonnut, mikä osoittaa tekijän mahdollisuutta osallistua kakeksian kehittymiseen [4] .

Myös muut aineet osallistuvat keuhkoahtaumatautiin liittyvään tulehdukseen. Alla on joitain niistä:

Tulehduksen välittäjät COPD:ssä [4] [16]
Välittäjä Vähentäminen Toiminto Tutkittava materiaali Missä ryhmässä testimateriaalin pitoisuutta on lisätty Kontrolliryhmä
Makrofagien kemotaktinen proteiini-1 MCP-1 Monosyyttien rekrytointi, makrofagien rekrytointi bronkoalveolaarinen huuhtelu COPD-potilaat, tupakoitsijat Tupakoimattomat, entiset tupakoitsijat
Makrofagien tulehduksellinen proteiini-1β MIP-1β Monosyyttien, T-lymfosyyttien vetovoima bronkoalveolaarinen huuhtelu Potilaat, joilla on COPD Tupakoimattomat, tupakoitsijat, entiset tupakoitsijat
Makrofagien tulehduksellinen proteiini-1α MIP-1a Monosyyttien, T-lymfosyyttien vetovoima Ilmentyminen epiteliosyyteissä Potilaat, joilla on COPD tupakoitsijat
Granulosyytti-makrofagipesäkkeitä stimuloiva tekijä GM-CSF Stimuloi neutrofiilien, eosinofiilien, monosyyttien ja makrofagien toimintaa bronkoalveolaarinen huuhtelu Keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla pitoisuus kasvaa pahenemisen myötä
Muuntava kasvutekijä-β TGF-p Tukahduttaa luonnollisten tappajien toimintaa, vähentää B- ja T-lymfosyyttien lisääntymistä Ilmentyminen epiteliosyyteissä, eosinofiileissä, fibroblasteissa Potilaat, joilla on COPD
Endoteliini-1 ET-1 Vasokonstriktio indusoitunut yskös Potilaat, joilla on COPD

Epätasapaino proteinaasi-antiproteinaasijärjestelmässä

Vuonna 1963 Laurell ja Eriksson havaitsivat, että henkilöillä, joilla on α1-antitrypsiinin puutos , joka estää useita seerumin proteinaaseja , kuten neutrofiilien elastaasia , on lisääntynyt riski saada emfyseema, koska neutrofiilien elastaasi hajottaa elastiinia , joka on keuhkorakkuloiden seinämän pääkomponentti. Lisäksi makrofageihin ja neutrofiileihin vaikuttavat elastiinifragmentit tukevat tulehdusta . Vaikka nykyään a1-antitrypsiinin puutos on erotettu COPD:n käsitteestä, entsyymijärjestelmän epätasapaino esiintyy keuhkoahtaumataudissa sen nykyisessä merkityksessä. Makrofagien, neutrofiilien ja epiteliosyyttien tiedetään erittävän proteaasien yhdistelmää. Antiproteaasijärjestelmän aktiivisuus vähenee oksidatiivisen stressin , tupakansavulle altistumisen ja muiden tekijöiden vuoksi. Todennäköisesti neutrofiilien elastaasilla ei ole väliä COPD:ssä, jonka patogeneesissä neutrofiilien katepsiini G , neutrofiiliproteinaasi-3 , makrofaagikatepsiinit (erityisesti katepsiinit B, L ja S) sekä erilaiset matriksimetalloproteinaasit osallistuvat sen patogeneesiin [4 ] .

Oksidatiivinen stressi

Oksidatiivisen stressin roolista todistavat tupakoitsijoiden ja keuhkoahtaumatautipotilaiden epiteelin pinnalla, uloshengitysilmassa ja virtsassa olevat markkerit - vetyperoksidi (H 2 O 2 ) ja typpioksidi (NO), jotka muodostuvat tupakoinnin tai vapautuu leukosyyteistä ja epiteelisoluista tulehduksen aikana. H 2 O 2 :ta esiintyy lisääntyneenä määränä potilaiden uloshengitysilmassa sekä remissiossa että pahenemisvaiheessa, ja NO-pitoisuus kasvaa uloshengitysilmassa pahenemisvaiheessa. Prostaglandiinin isoprostan F2α -III:n, keuhkojen oksidatiivisen stressin biomarkkerin in vivo , pitoisuus, joka muodostuu arakidonihapon vapaiden radikaalien hapettumisen aikana , lisää uloshengitysilman kondensaattia ja virtsaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla terveisiin verrattuna ja kohoaa. vielä enemmän pahenemisvaiheen aikana.

Hapettimet tuhoavat biologisia molekyylejä: proteiineja , rasvoja , nukleiinihappoja , mikä johtaa solujen toimintahäiriöihin ja kuolemaan, solunulkoisen matriisin tuhoutumiseen. Oksidatiivinen stressi pahentaa myös proteinaasi-antiproteinaasien epätasapainoa inaktivoimalla antiproteinaaseja ja aktivoimalla proteinaaseja, kuten metalloproteinaaseja. Hapettimet lisäävät tulehdusta aktivoimalla NF-kB :tä , joka edistää tulehdusgeenien, kuten IL-8:n ja TNF-a:n, ilmentymistä. Lopuksi oksidatiivinen stressi voi aiheuttaa palautuvaa keuhkoputken tukkeutumista: H 2 O 2 johtaa sileiden lihassolujen supistumiseen in vitro , ja isoprostan F2α-III ihmisillä on aine, joka aiheuttaa vakavan keuhkoputkien tukkeutumisen [4] .

Patologisen prosessin kulku

COPD:n patofysiologiset muutokset sisältävät seuraavat patologiset muutokset:

Liman liikaeritys

Liman liikaeritys johtuu erittävien rauhasten ja pikarisolujen stimulaatiosta leukotrieenien, proteinaasien ja neuropeptidien vaikutuksesta [4] .

Ripsien toimintahäiriö

Ripsimäinen epiteeli käy läpi levyepiteelin , joka johtaa heikentyneeseen limakalvopuhdistumaan (heikentynyt ysköksen poistuminen keuhkoista). Nämä keuhkoahtaumataudin alkuoireet voivat jatkua useita vuosia etenemättä [4] .

Keuhkoputkien tukos

Keuhkoahtaumataudin vaiheita 1–4 vastaava keuhkoputken tukkeutuminen on palautumatonta pienellä palautuva komponentilla. Seuraavat keuhkoputkien tukkeutumisen syyt erotetaan:

  • Peruuttamaton:
    • hengitysteiden uusiutuminen ja fibroosi,
    • Keuhkojen elastisen rekyylin menetys alveolien tuhoutumisen seurauksena,
    • Pienten hengitysteiden luumenin alveolaarisen tuen tuhoutuminen;
  • Käännettävä:
    • Tulehdussolujen, liman ja plasmaeritteen kerääntyminen keuhkoputkiin,
    • Keuhkoputkien sileän lihaksen supistuminen
    • Dynaaminen hyperinflaatio harjoituksen aikana.

Ahtauma COPD:ssä muodostuu pääasiassa pienten ja pienimpien keuhkoputkien tasolla. Pienten keuhkoputkien suuresta määrästä johtuen niiden kapeneminen noin kaksinkertaistaa alempien hengitysteiden kokonaisvastuksen.

Keuhkoputkien sileiden lihasten kouristukset, tulehdus ja liman liikaeritys voivat muodostaa pienen osan tukkeumasta, joka palautuu hoidon vaikutuksesta. Tulehdus ja erittäminen ovat erityisen tärkeitä pahenemisvaiheessa [4] .

Keuhkojen hyperinflaatio

Keuhkojen hyperinflaatio (PHI) - keuhkokudoksen ilmavuuden lisääntyminen, "ilmatyynyn" muodostuminen ja lisääntyminen keuhkoissa. Syystä riippuen se jaetaan kahteen tyyppiin:

  • staattinen LHI: johtuu keuhkorakkuloiden epätäydellisestä tyhjenemisestä uloshengityksen yhteydessä keuhkojen elastisen rekyylin vähenemisen vuoksi
  • dynaaminen LHI: johtuu uloshengitysajan lyhenemisestä olosuhteissa, joissa uloshengitysilmavirtaus on vakavasti rajoitettu

Patofysiologian näkökulmasta PHI on mukautuva mekanismi, koska se johtaa hengitysteiden vastuksen vähenemiseen, ilman jakautumisen paranemiseen ja minuutin ventilaation lisääntymiseen levossa. LHI johtaa kuitenkin seuraaviin haittavaikutuksiin:

  • Hengityslihasten heikkous . Pallea lyhenee ja litistyy , mikä tekee sen supistuksista tehottomia.
  • Hengitystilavuuden kasvun rajoittaminen harjoituksen aikana. Terveillä ihmisillä harjoituksen aikana hengitystiheys lisääntyy hengitystiheyden ja -syvyyden lisääntymisen vuoksi. Keuhkoahtaumatautipotilailla keuhkojen hyperinflaatio lisääntyy rasituksen aikana, koska keuhkoahtaumatautipotilaiden hengitystiheyden lisääntyminen johtaa uloshengityksen lyhenemiseen ja vielä suurempi osa ilmasta jää alveoleihin. "Ilmatyynyn" lisääminen ei lisää merkittävästi hengityssyvyyttä.
  • Hyperkapnia harjoituksen aikana. Koska TOL:n ja VCL:n suhde pienenee LHI:n aiheuttaman VCL:n laskun vuoksi, tapahtuu PaC02:n kasvua valtimoveressä .
  • Sisäisen positiivisen uloshengityspaineen (PEEPi) luominen. "Ilmatyynyn" kasvun vuoksi keuhkoissa on elastinen palautuspaine. Normaalisti PEEPi on nolla, vaikeilla COPD-potilailla ilman pahenemista - enintään 7-9 cm vettä. Art., ja akuutissa hengitysvajauksessa saavuttaa 20-22 cm vettä. Taide. Tämä johtaa hengityslihasten kuormituksen lisääntymiseen, hengityslihasten supistumisen alku ei ole sama kuin hengitysvirran alkaminen, se alkaa vasta kun lihasten kehittämä paine ylittää PEEPi, kun alveolaarinen paine muuttuu negatiiviseksi, mikä on välttämätöntä inspiraation saamiseksi.
  • Lisääntynyt elastinen kuormitus keuhkoihin.
  • Keuhkoverenpainetauti. Lopulta LHI johtaa keuhkoverenpaineeseen. Scarf et ai. Tuloksia saatiin korkeasta keuhkoverenpainetaudin esiintyvyydestä potilailla, joilla oli vaikea keuhkoahtaumatautityyppinen keuhkoahtaumatauti. Tutkimukseen osallistui 120 potilasta, keskimääräinen FEV 1 on 27 %, ROL  - 225 %. Keskuslaskimokatetrosoinnin aikana keuhkovaltimon keskipaine ylitti 20 mmHg. Taide. 90,8 %:lla potilaista kiilapaine on yli 12 mmHg. Taide. havaittiin 61,4 %:lla potilaista. Keuhkoverenpainetaudin kehittyminen liittyy LHI:n aiheuttamaan sydämen ja rintakehän sisäisten verisuonten puristumiseen [17] .
Emfyseema

Parenkyyman tuhoutuminen johtaa keuhkojen elastisen rekyylin vähenemiseen, ja siksi se liittyy suoraan ilman virtausnopeuden rajoittumiseen ja keuhkojen ilmanvastuksen lisääntymiseen. Pienet keuhkoputket, jotka menettävät kosketuksen keuhkorakkuloihin, jotka olivat aiemmin suoristettuina, romahtavat ja lakkaavat olemasta läpikäytäviä [4] .

Kaasunvaihdon häiriöt

Hengitysteiden tukkeutuminen, parenkymaalisen tuhon ja keuhkojen verenkiertohäiriöt vähentävät keuhkojen kaasunvaihtokapasiteettia, mikä johtaa ensin hypoksemiaan ja sitten hyperkapniaan . Korrelaatio keuhkojen toiminta-arvojen ja valtimoveren kaasutasojen välillä on huonosti määritelty, mutta merkittäviä muutoksia verikaasuissa tapahtuu harvoin yli 1 litran FEV 1: llä. Alkuvaiheessa hypoksemiaa esiintyy vain fyysisen rasituksen aikana, ja taudin edetessä sitä esiintyy myös levossa [4] .

Keuhkoverenpainetauti

Keuhkoverenpainetauti kehittyy vaiheessa IV - keuhkoahtaumataudin äärimmäisen vaikea kulku ( ks. keuhkoahtaumatauti ), johon liittyy hypoksemia (PaO 2 alle 8 kPa tai 60 mm Hg) ja usein myös hyperkapnia.

Tämä keuhkoahtaumatautien vakava kardiovaskulaarinen komplikaatio liittyy huonoon ennusteeseen. Yleensä vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla keuhkovaltimon paine levossa on kohtalaisen kohonnut, vaikka se voi nousta liikunnan myötä. Komplikaatio etenee hitaasti, jopa ilman hoitoa.

Keuhkoverenpainetaudin kehittyminen liittyy keuhkojen verisuonten supistumiseen ja verisuonten seinämän paksuuntumiseen, joka johtuu keuhkovaltimoiden uusiutumisesta, keuhkokapillaarien tuhoutumisesta emfyseemassa, mikä lisää edelleen painetta, joka tarvitaan veren kuljettamiseen keuhkojen läpi. Vasokonstriktio voi johtua hypoksiasta, joka aiheuttaa keuhkovaltimoiden sileiden lihasten supistumista, endoteeliriippuvaisen verisuonten laajentumisen mekanismien häiriintymistä (NO:n tuotannon väheneminen), verisuonia supistavien peptidien (kuten ET-1, tulehdussolut). Verisuonten uusiutuminen on yksi keuhkoverenpainetaudin tärkeimmistä syistä, mikä puolestaan ​​johtuu kasvutekijöiden vapautumisesta tai mekaanisesta rasituksesta hypoksisen vasokonstriktion aikana [4] .

Keuhkosydän

Cor pulmonale määritellään "oikean kammion hypertrofiaksi, joka johtuu keuhkojen toimintaan ja/tai rakenteeseen vaikuttavista sairauksista, lukuun ottamatta niitä keuhkosairauksia, jotka johtuvat ensisijaisesti sydämen vasempaan puoleen vaikuttavista sairauksista, kuten synnynnäinen sydänsairaus". Cor pulmonalen esiintyvyys ja kulku COPD:ssä on edelleen epäselvä. Keuhkoverenpainetauti ja emfyseeman aiheuttama verisuonikerroksen pieneneminen johtavat oikean kammion hypertrofiaan ja vajaatoimintaan vain joillakin potilailla [4] .

Systeemiset ilmenemismuodot

COPD:ssä on systeemistä tulehdusta ja luustolihasten toimintahäiriöitä . Systeeminen tulehdus ilmenee systeemisenä oksidatiivisena stressinä, verenkierrossa olevien sytokiinien kohonneina pitoisuuksina ja tulehdussolujen aktivoitumisena. Luustolihasten toimintahäiriön ilmentymä on lihasmassan menetys ja erilaiset bioenergeettiset häiriöt. Nämä ilmenemismuodot johtavat potilaan fyysisten kykyjen rajoittumiseen, heikentävät terveyden tasoa ja huonontavat sairauden ennustetta [4] .

Patomorfologia

Se perustuu tulehdusprosessiin, joka vaikuttaa kaikkiin keuhkokudoksen rakenteisiin: keuhkoputkiin , keuhkoputkiin , alveoleihin , keuhkosuoniin .

Morfologisille muutoksille on ominaista epiteelin metaplasia , epiteelin värien kuolema, limaa erittävien limakalvojen rauhasten liikakasvu ja sileiden lihasten lisääntyminen hengitysteiden seinämässä. Kaikki tämä johtaa liman liialliseen erittymiseen, ysköksen esiintymiseen ja keuhkoputkien tyhjennystoiminnan rikkomiseen . Keuhkoputkien kaventuminen johtuu fibroosista . Keuhkojen parenkyyman vaurioille on ominaista sentrilobulaarisen emfyseeman kehittyminen , muutokset keuhkorakkulaari-kapillaarikalvossa ja diffuusiokyvyn heikkeneminen, mikä johtaa hypoksemian kehittymiseen .

Hengityslihasten toimintahäiriöt ja keuhkorakkuloiden hypoventilaatio johtavat krooniseen hyperkapniaan, vasospasmiin, keuhkovaltimoiden uusiutumiseen, johon liittyy verisuonen seinämän paksuuntumista ja verisuonten ontelon pienenemistä. Keuhkoverenpainetauti ja verisuonivauriot johtavat cor pulmonaleen . Progressiiviset morfologiset muutokset keuhkoissa ja niihin liittyvät hengityshäiriöt johtavat yskän, ysköksen liikaerityksen ja hengitysvajauksen kehittymiseen [3] .

Kliininen kuva

Yskä  on taudin varhaisin oire [10] . Potilaat aliarvioivat sen usein, koska tupakointi ja altistuminen saasteille odottavat sitä . Taudin alkuvaiheessa se ilmenee satunnaisesti, mutta myöhemmin sitä esiintyy päivittäin, satunnaisesti - se ilmenee vain yöllä. Pahenemisen ulkopuolella yskään ei yleensä liity ysköstä. Joskus yskää ei esiinny, kun on spirometrisiä todisteita keuhkoputkien tukkeutumisesta [4] .

Yskös  on suhteellisen varhainen oire taudista. Alkuvaiheessa sitä erittyy pieni määrä, yleensä aamulla, ja sillä on limainen luonne. Märkivä, runsas yskös on merkki taudin pahenemisesta [10] .

Hengenahdistus ilmaantuu noin 10 vuotta myöhemmin kuin yskä, ja se havaitaan aluksi vain merkittävässä ja voimakkaassa fyysisessä rasituksessa, jota pahentavat hengitystieinfektiot. Hengenahdistus on useammin sekatyyppistä, uloshengitys on harvinaisempaa. Myöhemmissä vaiheissa hengenahdistus vaihtelee normaalin fyysisen rasituksen aiheuttamasta hengenahdistuksesta vakavaan hengitysvajaukseen , ja se korostuu ajan myötä. Se on yleinen syy käydä lääkärissä [10] .

Hengenahduksen vakavuuden arvioimiseksi on ehdotettu Medical Research Councilin (MRC) hengenahdistusasteikkoa, joka on muunnelma Fletcherin asteikosta [10] :

Medical Research Councilin (MRC) hengenahdistusasteikko
Tutkinto vakavuus Kuvaus
0 Ei Hengenahdistus vain erittäin kovassa rasituksessa
yksi Helppo Hengenahdistus nopeasti kävellessä, lievä nousu
2 Keskikokoinen Hengenahdistus pakottaa potilaan kävelemään hitaammin kuin terveet samanikäiset
3 raskas Hengenahdistus saa sinut pysähtymään kävellessäsi noin 100 metrin välein
neljä Erittäin painava Hengenahdistus estää sinua poistumasta kotoa tai ilmaantuu vaatteita vaihtaessasi

Ulkoisen hengityksen toiminnan tutkimus

Ilmavirran rajoitus havaitaan spirometrialla . Tärkeimmät spirometriset indikaattorit ovat pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa ( FEV 1 ) ja pakotettu vitaalikapasiteetti ( FVC ).

Patologisen prosessin kehittyessä, joka ilmenee hengitysteiden seinämän paksuuntumisena ja keuhkojen elastisen rekyylin alveolaarisen kiinnittymisen katoamisena, indikaattorit ( FEV 1 ) ja FVC laskevat ylittäen näiden arvojen ikääntymisen. Usein ennen näitä muutoksia suhde ( FEV 1 : FVC ) pienenee ( Tiffno indeksi ) Myös keuhkojen elastisen rekyylin vähenemisen ja hengitysteiden ennenaikaisen sulkeutumisen vuoksi toiminnallinen jäännöskapasiteetti ( FRC ) kasvaa [4 ] .

Keuhkojen hyperventilaatiossa keuhkojen toiminnallinen jäännöskapasiteetti (FOL), jäännöskeuhkojen tilavuus ( ROL ), kokonaiskeuhkojen kapasiteetti ( ROL ) lisääntyy ja keuhkojen kapasiteetti pienenee ( VC  = ROL  - ROL ) [17] .

Diagnostiikka

Anamneesia otettaessa tulee kiinnittää huomiota yksittäisten riskitekijöiden analysointiin, sillä riskitekijöiden yhdistelmä nopeuttaa taudin etenemistä.

Tupakoinnin riskitekijänä arvioitaessa käytetään tupakoitsijaindeksiä (SI), joka ilmaistaan ​​pakkausvuosina:

IC (pakkaus * vuosi) = (poltetut savukkeet päivässä * tupakointikokemus (vuosia)) / 20

Yli 10 pakkausvuotta IC on merkittävä riskitekijä COPD:n kehittymiselle [10] [18] .

Erotusdiagnoosi keuhkoastman kanssa

Erotusdiagnoosissa tärkeä rooli on kliinisillä tiedoilla ja ulkoisen hengityksen toiminnan tutkimuksessa saaduilla tuloksilla. Tyypillinen piirre, jonka avulla voidaan kliinisesti epäillä tiettyä sairautta, on hengenahdistuksen luonne . Keuhkoastmassa hengenahdistus ilmenee 5-20 minuuttia fyysisen rasituksen tai provosoivan ärsykkeen jälkeen, tämä johtuu astman keuhkoputkien tukkeutumisen autoimmuunimekanismista, kestää jonkin aikaa, ennen kuin limakalvon turvotus ilmaantuu ja keuhkoputken luumen kaventuu. Keuhkoahtaumataudissa hengenahdistus ilmenee välittömästi fyysisen toiminnan alkaessa, mikä johtuu heikentyneen keuhkoventilaatiomekanismien eroista. Toisin kuin astma, rintakehä ei pääse pakoon ja hengitysteihin jää huomattava määrä ilmaa, mikä vaikeuttaa kaasunvaihtoa ja johtaa hengenahdistukseen.

Ulkoisen hengityksen toimintaa tutkittaessa havaitaan keuhkoahtaumatautille ja keuhkoastmalle ominaisia ​​muutoksia. Astmalle on tyypillistä keuhkoputkien tukkeuman palautuvuus keuhkoputkia laajentavalla lääkkeellä tehdyn testin jälkeen ( FEV1:n nousua 12 % tai enemmän pidetään palautuvana). Keuhkoahtaumataudissa tukkeuman palautuvuus on minimaalista, Tiffno-indeksissä on merkittävä lasku [19] .

Luokitus

Gravitaatiokerrostus (vaihe)

Ositus perustuu kahteen kriteeriin: kliiniseen, mukaan lukien yskän, ysköksen erittymiseen ja hengenahdistukseen, ja toiminnalliseen, ottaen huomioon hengitysteiden tukkeutumisen peruuttamattomuuden asteen. Keuhkoahtaumataudin kehittymisriski erotettiin myös aiemmin taudin vaiheeksi 0, mutta viimeisimmissä GOLD-teksteissä tästä kategoriasta luovuttiin, koska ei ole riittävästi näyttöä siitä, että potilailla, joilla on "sairausriski" (krooninen yskä, yskös). tuotanto normaalilla keuhkotoiminnalla) kehittyy välttämättä vaiheen I COPD [7] . Annetut FEV 1 -arvot ovat keuhkoputkia laajentavia, eli vakavuus arvioidaan keuhkoputkien läpinäkyvyyden indikaattoreilla keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalaation jälkeen [3] :

Vaihe I. Lievä

  • FEV 1 / FVC alle 70 % ennustettu
  • FEV 1 yli 80 % erästä
  • Kroonisten oireiden (yskä, yskös) esiintyminen tai puuttuminen

FEV 1 pysyy keskimääräisen tilastollisen normin sisällä ja FEV 1 :n suhde FVC:hen laskee alle 70 % oikeasta arvosta. Tämä indikaattori heijastaa spirometrialla havaittua keuhkoputken tukkeumaa . Se luonnehtii uloshengitysrakenteen muutosta, eli pakotetun uloshengityksen ensimmäisen sekunnin aikana potilas hengittää ulos keskimääräisen tilastollisen normin, mutta suhteessa FVC:hen tämä prosenttiosuus laskee 70:een normista, mikä paljastaa yksilöllisen uloshengityksen rikkomisen. ulkoisen hengityksen toiminta.

Vaihe II. Keskikokoinen

Vaihe III. raskas

  • FEV 1 / FVC alle 70 % ennustettu
  • FEV 1 alle 50 % ennustettu
  • Kroonisten oireiden (yskä, yskös, hengenahdistus) esiintyminen tai puuttuminen

Vaihe IV Erittäin vakava

Keuhkoahtaumatauti syntyy, etenee ja etenee kauan ennen merkittävien instrumentaalisesti määritettyjen toimintahäiriöiden ilmaantumista. Tänä aikana keuhkoputkien tulehdus johtaa vakaviin peruuttamattomiin morfologisiin muutoksiin, joten tämä kerrostuminen ei ratkaise ongelmaa varhaisessa diagnoosissa ja hoidon ajoituksessa.

Kliiniset muodot

Kun keuhkoahtaumatautia tutkitaan taudin pitkälle edenneessä vaiheessa, paljastuu 2 tyyppistä kliinistä kuvaa: emfysematoottinen ja keuhkoputkentulehdus. Tärkeimmät erot on esitetty taulukossa: [10]

COPD:n kliiniset muunnelmat
merkki Keuhkoputkentulehduksen tyyppi emfyseeminen tyyppi
Yskän ja hengenahdistuksen suhde yskä vallitsee hengenahdistus vallitsee
Keuhkoputkien tukos ilmaistaan vähemmän korostunut
Keuhkojen hyperventilaatio heikosti ilmaistuna voimakkaasti ilmaistuna
Syanoosi diffuusi sininen vaaleanpunainen harmaa
Keuhkojen sydän nuorina vuosina vanhuudessa
Polysytemia usein hyvin harvoin
kakeksia ei tyypillistä usein
Tappava lopputulos nuorempina vuosina vanhuudessa

Sairausvaihe

Keuhkoahtaumataudin paheneminen on akuuttia hyvinvoinnin huononemista vähintään kaksi päivää peräkkäin. Pahenemiselle on tyypillistä yskän lisääntyminen, ysköksen erittymisen määrän ja koostumuksen lisääntyminen sekä hengenahdistuksen lisääntyminen . Pahenemisen aikana hoitoa muutetaan ja muita lääkkeitä lisätään. COPD:n pahenemisvaiheiden välisiä aikavälejä kutsutaan vastaavasti remissiovaiheiksi [20] .

Alla on joidenkin työryhmien kriteerit [21] :

Kriteerit COPD:n pahenemiselle
Kriteerit Anthonisen et ai., 1987 BTS Criteria (British Thoracic Society), 1997 Työryhmän kriteerit, 2000
Tärkeimmät kriteerit
Lisääntynyt hengenahdistus
Lisääntynyt ysköksen määrä
Lisääntynyt märkivä yskös
Pienet kriteerit
Ylempien hengitysteiden infektio
Kuume
Vinkuna
yskä
lisääntynyt syke tai hengitystiheys 20 % tai enemmän 		Lisääntynyt yskös
Lisääntynyt "märkivä" yskös
Lisääntynyt hengenahdistus Vinkuna hengitys
Rintakehä
Nesteretentio
 Hengityselinten oireet
Lisääntynyt hengenahdistus
lisääntynyt ysköksen määrä ja "märkivä"
Lisääntynyt yskä
Toistuva pinnallinen hengitys
Systeemiset oireet
Kohonnut ruumiinlämpö
lisääntynyt syke
Tajunnan häiriö

Paheneminen diagnosoidaan tiettyjen kriteerien perusteella. Anthonysen et ai. COPD:n pahenemisvaiheita on myös kolmenlaisia: [20]

  • tyypin I paheneminen - kaikkien kolmen pääkriteerin yhdistelmä;
  • tyypin II paheneminen - kahden kolmesta pääkriteeristä;
  • Tyypin III paheneminen on yhden suuren kriteerin ja yhden tai useamman pienemmän kriteerin yhdistelmä.

Diagnoosin muotoilu

Kansainvälisen GOLD-ohjelman (2003) mukaan keuhkoahtaumatautipotilailla on tarpeen ilmoittaa taudin vaihe ja taudin vaikeusaste, etenemissuunta, potilaan tila (paheneminen tai remissio) ja sitten luettelo. komplikaatiot, jotka syntyivät taudin kehittymisen aikana.

Esimerkki diagnoosilausunnosta [22] :

Keuhkoahtaumatauti, pääosin keuhkoputkentulehdus, vaihe IV, erittäin vaikea kulku, paheneminen, krooninen märkivä keuhkoputkentulehdus, paheneminen. Krooninen dekompensoitunut cor pulmonale, H III, DN III.

Hoito

COPD-hoidon tavoitteet ovat seuraavat [4] :

  • taudin kulun pahenemisen estäminen,
  • oireiden lievitystä
  • parantaa harjoituksen sietokykyä,
  • komplikaatioiden ehkäisy ja hoito,
  • pahenemisvaiheiden ehkäisy ja hoito,
  • kuolleisuuden väheneminen [23] [24] .

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Tupakoinnin lopettaminen

Tupakoimattomien aseman myöntämistä kouluille, ihmisten joukkooleskelupaikoille, työpaikoille tulisi tukea valtion , terveydenhuollon järjestäjien ja koko yhteiskunnan toimesta. Tupakoinnin lopettamista on kutsuttu kustannustehokkaimpana tapana vähentää COPD:n riskitekijöitä.

WHO : n mukaan "Tupakoinnin lopettaminen on tärkein yksittäinen askel kohti terveysriskien vähentämistä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 75-80 % tupakoitsijoista haluaa lopettaa tupakoinnin, ja joka kolmas heistä on yrittänyt lopettaa tupakoinnin vakavasti ainakin kolmesti. WHO kehottaa hallituksia, yhteisöjä, järjestöjä, kouluja, perheitä ja yksilöitä auttamaan nykyisiä tupakoitsijoita lopettamaan tupakoinnin.

Tutkimusten mukaan tupakan vastaisiin yrityksiin sijoitettu raha on perusteltua eliniän pidentymisellä. Tupakan vastaiseen toimintaan kuuluvat:

  • ihon applikaattorien käyttö nikotiinikorvaushoitona,
  • lääkäreiden ja muiden lääketieteen ammattilaisten konsultaatiot,
  • ryhmäohjelmat ja itseapuohjelmat,
  • tupakoinnin lopettamista tukevan yleisen mielipiteen muodostuminen.

Eri maiden tupakan vastaisten ohjelmien (kustannukset 990–13 000 dollaria ) analyysin aikana havaittiin, että ne pidentävät väestön elinikää keskimäärin 1 vuodella. 212–873 puntaa (320–1400 dollaria) maksavat ohjelmat tarjoavat ylimääräisen elinvuoden Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen terveyspalvelun mukaan [4] .

Kamppailu ammatillisten tekijöiden kanssa

Taistelu työperäisiä vaaroja vastaan, jotka johtavat hengitystievaurioiden kehittymiseen, koostuu kolmesta toimenpideryhmästä:

  1. haitallisten aineiden pitoisuuden vähentäminen työalueen ilmassa erilaisten teknisten toimenpiteiden ansiosta;
  2. tehokkaan ilmanvaihdon käyttö - paikallisimu, ilmasuihkut [25] ja yleinen ilmanvaihto;
  3. henkilökohtaisten hengityssuojainten tarjoaminen ( viimeisinä ja epäluotettavimpana keinona ) [11] .

Jokainen näistä menetelmistä estää haitallisten aineiden pääsyn ihmiskehoon, mikä vähentää riskiä sairastua keuhkoahtaumatautiin [26] . Henkilökohtaisten suojavarusteiden käyttö on tehokkain tapa ehkäistä ammattitauteja. Esimerkiksi tutkimus [27] osoitti, että amerikkalaisten kaivostyöläisten puolinaamarihengityssuojaimien käyttö vähentää hieman hiilipölypitoisuutta sisäänhengitetyssä ilmassa. Tältä osin kehitettiin suosituksia ilmanvaihdon ja muiden kollektiivisen suojauksen teknisten keinojen käytöstä [12] [13] , jotta pölypitoisuus hengitysalueella ei ylitä sallittua tasoa. Ja kaivostyöläisten esiintyvyyden lisääntymisen havaitsemisen yhteydessä (merkittävän laskun jälkeen vuoteen 1999 asti), päätettiin vähentää hiilipölyn MPC-arvoa ja tiukentaa pölyn valvontaa hiilikaivoksissa [28] .

Venäjän federaatiossa kansallisen lainsäädännön merkittävien puutteiden vuoksi työntekijöille annetaan usein tarkoituksella riittämättömästi tehokkaita henkilönsuojaimia , mikä edistää COPD:n ja muiden ammattitautien kehittymistä.

Farmakoterapia

Jo muodostuneen COPD:n hoidon perusta on lääkehoito. Lääketieteen nykyisellä kehitystasolla lääkkeet voivat vain estää tilan vakavuuden pahenemisen ja parantaa elämänlaatua, mutta eivät täysin eliminoi sairauden kehittymisen aikana syntyneitä morfologisia muutoksia.

Bronchodilators

Käytetään erilaisia ​​​​lääkeryhmiä, jotka aiheuttavat keuhkoputkien laajentumista, pääasiassa niiden seinämien sileiden lihasten rentoutumisen vuoksi - keuhkoputkia laajentavia aineita (keuhkoputkia laajentavia aineita ) [29] [30] :

Glukokortikosteroidit

Taudin pahenemisvaiheessa käytetään sekä paikallisia että systeemisiä glukokortikosteroideja . Vaikeassa hengitysvajauksessa lievitystä saadaan ottamalla prednisolonitabletteja 10-20 mg:n vuorokaudessa tai antamalla vastaava annos suonensisäisesti. Systeemisiä glukokortikosteroideja käytettäessä tulee olla tietoinen niiden sivuvaikutuksista kehoon. Pahenemisen lopettamisen jälkeen ne on peruutettava sujuvasti ja potilas siirrettävä inhaloitaviin steroidihormoneihin [32] [33] [34] .

Esimerkiksi flutikasonia tai budesonidia käytetään, mutta nämä lääkkeet lisäävät riskiä sairastua keuhkokuumeeseen (mikä ei lisää kuolemanriskiä) [35] .

Antibiootit

Antibiootit ovat välttämätön osa lääkehoitoa taudin pahenemisen aikana. Patogeneesin perusteella tiedetään, että esiintyy emfyseemaa , liman ulosvirtaus on vaikeaa ja sen seurauksena sen pysähtyminen tapahtuu. Keuhkoihin kertynyt vuoto on suotuisa ympäristö bakteerien kasvulle ja keuhkoputkentulehduksen ja joissakin tapauksissa keuhkokuumeen luonnolliselle kehittymiselle . Tällaisten komplikaatioiden estämiseksi potilaille määrätään antibioottiryhmiä, jotka vaikuttavat pääasiassa keuhkoille tyypilliseen bakteeriflooraan. Näitä ovat klavulaanihapolla suojatut penisilliinit , 2. sukupolven kefalosporiinit , vakavan bakteeri-aggression tapauksessa hengitysteiden fluorokinolonien käyttö on sallittu . Lääkkeiden käyttöönotto voidaan tehdä useilla tavoilla: suun kautta, suonensisäisesti, lihakseen, inhalaatiolla ( sumuttimen kautta ) [36] .

Mukolyytit

Liman liikatuotanto COPD:n kehittymisen aikana edistää sen kertymistä hengitysteihin, mikä johtaa suotuisaan ympäristöön bakteeri-infektion kehittymiselle. Tämän välttämiseksi käytetään mukolyyttisiä lääkkeitä, jotka johtavat liman nesteytymiseen ja helpottavat sen evakuointia keuhkoputkista.

Kaikki mukolyytit jaetaan ehdollisesti kahteen ryhmään: suoran ja epäsuoran vaikutuksen lääkkeet. Epäsuoran vaikutuksen mukolyytit vaikuttavat hengitysteiden eritykseen käytännössä ilman vuorovaikutusta keuhkoputkien onteloon jo vapautuneen liman kanssa. Näitä lääkkeitä ovat bromiheksiini ja ambroksoli , joka on sen metaboliitti. Näiden lääkkeiden vaikutusmekanismi perustuu kykyyn stimuloida pinta -aktiivisen aineen synteesiä II luokan alveolaaristen pneumosyyttien ( alveolosyyttien ) toimesta, mikä johtaa liman fraktioitumiseen ja sen tarttumisominaisuuksien heikkenemiseen. Suoravaikutteiset lääkkeet sisältävät aineita, jotka vaikuttavat suoraan keuhkoputkissa sijaitsevaan salaisuuteen. Yleensä nämä ovat entsyymivalmisteita, esimerkiksi trypsiini ja kymotrypsiini . Niitä annetaan hengitysteiden kautta pääasiassa hengitettynä. Entsyymin vuorovaikutus liman kanssa johtaa sen hajoamiseen ja liimautumisominaisuuksien menettämiseen.

Ei pidä unohtaa, että tämä jakautuminen kahteen ryhmään on monessa suhteessa ehdollinen ja monet mukolyytit yhdistävät molempien ryhmien kliiniset vaikutukset. Hoito mukolyyteillä on aputoimenpide, jolla pyritään parantamaan potilaan elämänlaatua, ehkäisemään bakteeri-infektion kehittymistä tai, jos sitä esiintyy, nopeuttamaan infektiolähteen eliminaatiota [37] [38] .

Muut valmisteet

Keuhkoahtaumataudin patogeneesin perusteella tauti perustuu krooniseen tulehdukseen, joka lopulta johtaa vakaviin morfologisiin muutoksiin keuhkokudoksessa. Glukokortikosteroidit voivat pysäyttää tulehduksen tehokkaimmin, mutta tärkeimmän lisäksi niillä on paljon ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Niiden korvaamiseksi on luotu lääkkeitä, jotka ovat tulehdusta edistävien välittäjien tai niiden reseptoreiden estäjiä. Esimerkki tällaisesta lääkkeestä on fenspiridi (Erespal). Lääkkeen vaikutusmekanismi farmakologisesta näkökulmasta on seuraava: steroidien tavoin sillä on estävä vaikutus fosfolipaasi A2 :n (PLA2) aktiivisuuteen, kun taas jos kortikosteroidit estävät PLA2:n aktiivisuutta indusoimalla fosfolipaasi A2:n toimintaa. erityinen estäjäproteiini, sitten fenspiridi estää FLA2:n aktivoimiseen tarvittavien Ca2+-ionien kuljetuksen. Siksi fenspiridi on anti-inflammatorisen vaikutuksen ja arakidonihappokaskadin tehokkuuden kannalta verrattavissa kortikosteroideihin ja keskeyttää niiden tavoin sekä prostaglandiinien että tromboksaanin ja leukotrieenien muodostumisen . Fenspiridi ei kuitenkaan ole steroidihormoni, joten sen käyttöön ei liity steroideille tyypillisiä sivuvaikutuksia. Lääkkeen tehosta tehdyt kliiniset tutkimukset osoittivat, että fensipridin säännöllinen saanti johti hengitystieoireiden vähenemiseen ja potilaiden elämänlaadun paranemiseen [39] [40] .

Kirurginen hoito

Tällä hetkellä keuhkoahtaumatautileikkaus on pääasiassa palliatiivista. Useimmiten suuret pullot poistetaan rakkulaisen emfyseeman tapauksessa tapauksissa, joissa ne aiheuttavat vakavaa hengenahdistusta, verenvuotoa ja ovat jatkuvien infektioiden pesäkkeitä. Toimenpiteitä keuhkojen tilavuuden vähentämiseksi vaikeassa emfyseemassa ei tällä hetkellä ymmärretä hyvin, eikä niitä suositella käytettäväksi. Keuhkonsiirto osoitti positiivisia kliinisiä vaikutuksia, indikaatio tällaiselle leikkaukselle on FEV 1 25 % ja alle. Ulkomaisten klinikoiden tilastojen mukaan leikkauskuolleisuus on 10-15 %, kolmen vuoden eloonjäämisaste on 60 % [41] .

Lääkärin taktiikka avo- ja sairaalavaiheessa

Useimmissa tapauksissa keuhkoahtaumatautipotilaat kääntyvät aluksi piirilääkärin puoleen yskän ja hengenahdistuksen valituksissa. Ottaessaan yhteyttä tällaiseen potilaaseen paikallisen terapeutin on suljettava pois akuutti patologia, kuten keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume. Joissakin tapauksissa taudin alkuvaiheessa oikean diagnoosin tekeminen on melko vaikeaa. Jos 7-14 päivän kuluttua potilaan hoidosta ei ole positiivista dynamiikkaa, potilas on lähetettävä konsultaatioon keuhkolääkärin kanssa. Keuhkolääkärin tehtävänä avohoitovaiheessa on määrittää hengityshäiriöiden esiintyminen ja vakavuus sekä niiden korjaaminen. Lääkärin päätehtävänä avohoitovaiheessa on sopivan ylläpitohoidon valinta ja säännöllisen seurannan varmistaminen. Tällä hetkellä inhaloitavia glukokortikosteroideja suositellaan ylläpitohoitona [42] .

Pahenemisvaiheessa tai ensimmäisten vakavien oireiden ilmetessä potilas viedään sairaalahoitoon. Sairaalahoito erikoistuneella keuhkosairaalalla on optimaalinen, mutta jos se on poissa tai täynnä, potilas voidaan viedä terapeuttiseen sairaalaan. Sairaalalääkärin päätehtävänä on pysäyttää kehittynyt taudin paheneminen ja ehkäistä tai hoitaa perussairauden olemassa olevia komplikaatioita. Potilaan, jolla on tämä patologia, tulee pystyä suorittamaan spirometria tai huippuvirtaus vähintään kerran 48 tunnissa. Sairaalahoidon aikana sairaalalääkäri päättää antibioottien määräämisen tarpeesta. Hoidon pakollisena osana tulee olla riittävä anti-inflammatorinen ja keuhkoputkia laajentava hoito. On myös tärkeää selvittää pahenemisen syy ja kouluttaa potilasta vastaavien ongelmien estämiseksi tulevaisuudessa [43] .

Kuntoutustoimenpiteet

Keuhkoahtaumatautipotilaiden kuntoutuksen perusta on fyysinen harjoittelu. Suurin ongelma, joka heikentää tällaisten potilaiden elämänlaatua, on edelleen vakava hengenahdistus ja alhainen rasitussietokyky. Näiden puutteiden poistamiseksi kehitettiin erityisten aerobisten kuormien kompleksi, jonka tarkoituksena on parantaa tuki- ja liikuntaelimistön ja hengityselinten tehokkuutta. Nämä kuntoutustoimenpiteet ovat kuitenkin tehokkaita vain yhdessä riittävän lääkehoidon kanssa ja niiden tehokkuus on suhteellisen alhainen [44] .

Ennuste

Ennuste on ehdollisesti epäsuotuisa, sairaus on tasaisesti, hitaasti etenevä, työkyky heikkenee jatkuvasti taudin kehittyessä. Riittävä hoito vain hidastaa merkittävästi taudin kehittymistä useiden vuosien stabiileihin remissiojaksoihin asti, mutta ei poista taudin kehittymisen syytä tai muodostuneita morfologisia muutoksia [45] .

Katso myös

Muistiinpanot

  1. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology -julkaisu 2018-06-29sonu - 29-06-2018 - 2018.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 Ilkovich M. M., Ignatiev V. A. COPD . Nosologinen muoto vai sairausryhmä? (linkki ei saatavilla) . Medinfa . Haettu 21. joulukuuta 2008. Arkistoitu alkuperäisestä 22. kesäkuuta 2008. 
  3. ↑ 1 2 3 4 Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus  // Consilium Medicum / A. R. Tatarsky, S. L. Babak, A. V. Kiryukhin, A. V. Baskakov. - 2004. - V. 6 , nro 4 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Maailmanlaajuinen aloite kroonista obstruktiivista keuhkosairautta varten. - M . : Tunnelma, 2003. - 96 s.
  5. ↑ 1 2 Liittovaltion ohjelma "Krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet" . määritelmä . Medlinks.ru . Haettu: 20. joulukuuta 2004.
  6. ↑ Tsvetkova O. A., Voronkova O. O. Kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavien potilaiden hoito pitkävaikutteisilla beeta2-agonisteilla  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  7. ↑ 1 2 Globaali aloite kroonista obstruktiivista keuhkosairautta varten (tarkistettu 2008) = Globaali aloite kroonista obstruktiivista keuhkosairautta varten. - Moskova: Ilmapiiri, 2009. - 101 s.
  8. ↑ WHO:n tauti- ja vammamaiden arviot . Maailman terveysjärjestö (2009). Haettu 11. marraskuuta 2009. Arkistoitu alkuperäisestä 19. elokuuta 2011.
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus. liittovaltion ohjelma. Epidemiologia. Etiologia ja patogeneesi. COPD: numeroita ja faktoja . Medlinks.ru. Haettu: 22. joulukuuta 2008.
  10. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Leshchenko I. V., Ovcharenko S. I. Nykyaikaiset ongelmat kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden diagnosoinnissa  // BC. - 2003. - V. 4 , nro 11 . Arkistoitu alkuperäisestä 10. joulukuuta 2008.
  11. ↑ 1 2 UK, brittiläinen standardi BS 4275:1997 "Opas tehokkaan hengityssuojainohjelman toteuttamiseen" :

    Jos työpaikan ilma on saastunut, on tärkeää selvittää, voidaanko näiden saasteiden aiheuttamaa riskiä vähentää (hyväksyttävälle tasolle) teknisin keinoin ja organisatorisilla toimenpiteillä - ei hengityssuojaimilla. … Jos tunnistettua riskiä ei voida hyväksyä, haitallisten vaikutusten ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi tulee ensisijaisesti käyttää kohdissa ( a ) –c ) tarkoitettuja menetelmiä ennaltaehkäisyyn ja ( d ) –k ) riskien vähentämiseen tarkoitettuja menetelmiä. eikä hengityssuojainta. ...

    a) Muiden vähemmän myrkyllisten aineiden käyttö. b) Samojen aineiden käyttö vähemmän vaarallisessa muodossa, esimerkiksi hienon jauheen korvaaminen karkealla, rakeilla tai liuoksella. c) Teknologisen prosessin korvaaminen toisella, jotta pölyn muodostuminen vähenee. d) Prosessin ja materiaalinkäsittelyn suorittaminen kokonaan tai osittain suljetuissa laitteissa. e) Suojien asennus yhdessä paikallisten ilmanpoistojen kanssa. f) Paikallinen poistoilmanvaihto - paikallispoistot (ilman suojakatoksia). g) Yleisen ilmanvaihdon käyttö. h) Altistumisjaksojen keston lyhentäminen. i) Työn organisointi siten, että epäpuhtauksien vapautuminen ilmaan vähenee, esimerkiksi sulkemalla käyttämättömät säiliöt. j) Mittauslaitteiden ja niihin liittyvien hälyttimien käyttö varoittamaan ihmisiä, kun ilmansaastetasot ylittyvät. k) Tehokas puhdistus. l) Hengityksensuojausohjelman toteuttaminen. Koska monissa tapauksissa riskiä siitä, että työntekijät hengittävät saastunutta ilmaa, ei voida vähentää yhdellä tavalla, kaikki vaiheet a)–l), jotka on suunniteltu vähentämään ilman saastumista tai vähentämään saastuneen ilman hengittämistä, on harkittava huolellisesti. Mutta kun käytetään kahden tai useamman menetelmän yhdistelmää, on mahdollista vähentää riski hyväksyttävälle tasolle. Tämän standardin vaatimuksia on noudatettava koko sen ajan, kun saastuneen ilman sisäänhengitysriskin vähentämistä kehitetään ja toteutetaan käyttämällä kaikkia kohtuullisia teknisiä ja organisatorisia toimenpiteitä (ilman RPE:tä) ja tällaisen vähentämisen jälkeen. . ... Jos riskinhallintatoimenpiteillä ei pystytä takaamaan turvallista ja terveellistä työympäristöä, on arvioitava jäännösriski saastuneen ilman hengittämisestä tai haitallisten aineiden imeytymisestä ihon läpi. Tämä määrittää, mitä (tyyppisiä) hengityssuojaimia tarvitaan ja mikä hengityssuojausohjelman tulisi olla.

    USA, 29 CFR 1910.134 "Respiratory Protection", käännös saatavilla: PDF Wiki

    1910.134(a)(1) Pääasiallinen tapa ehkäistä ammattitauteja, jotka johtuvat pölyn, sumun, savun, savun, myrkyllisten kaasujen ja aerosolien saastuttaman ilman hengityksestä, on estää ihmisten altistuminen haitallisille aineille ja ilman saastuminen . Tätä varten on tarpeen (mahdollisimman pitkälle) automatisoida ja koneistaa tuotanto, muuttaa käytettyjä materiaaleja ja teknistä prosessia, soveltaa teknisiä keinoja, esimerkiksi tiivistää tuotantolaitteet ja käyttää ilmanvaihtolaitteita. Tapauksissa, joissa nämä menetelmät eivät ole tarpeeksi tehokkaita tai niitä asennettaessa ja korjattaessa, tulee käyttää luotettavia ja tehokkaita hengityssuojaimia.

    Saksa, DIN EN 529:2006 "Atemschutzgeräte - Empfehlungen für Auswahl, Einsatz, Pflege und Instandhaltung - Leitfaden"

    ...Työntekijöiden altistuminen haitallisille aineille on poistettava (vähennetty turvalliselle tasolle). Jos tämä ei ole mahdollista tai vaikea tehdä, se tulee vähentää minimiin lähteellä käyttämällä teknisiä, organisatorisia ja muita toimenpiteitä - ennen hengityssuojainten käyttöä.

    ... Henkilönsuojaimia tulee käyttää vain, jos yksi tai useampi seuraavista ehdoista täyttyy: a) Muita keinoja käytettiin, mutta ne eivät riittäneet; b) Isku ylittää suurimman sallitun, ja suojakeinoja (kollektiivisia ja teknisiä) asennetaan edelleen; c) Työntekijöiden on työskenneltävä lähes katastrofiolosuhteissa, koska työtä ei voida lykätä ennen kuin altistusta voidaan vähentää lähteellä muilla keinoin. d) työntekijät altistuvat altistumisrajoja ylittävälle altistukselle harvoin ja lyhyitä aikoja, jolloin muut suojamenetelmät ovat epäkäytännöllisiä; e) Itsepelastajaa tarvitaan omatoimiseen evakuointiin hätätilanteessa; f) Pelastajien suorittamat hätätyöt.
  12. ↑ 1 2 Parhaat käytännöt pölyntorjuntaan hiilikaivostoiminnassa . Käännös: "Parhaat tavat vähentää pölyä hiilikaivoksissa. NIOSH Guidelines 2010" PDF Wiki
  13. ↑ 1 2 Andrew B. Cecala, Andrew D. O'Brien et ai. Dust Control Handbook for Industrial Mining and Processing (2012). Käännös: NIOSH:n ohjeet pölysuojaukseen kaivos- ja prosessoinnissa PDF - wikissä
  14. ↑ Stoller JK, Aboussouan LS. Alfa1-antitrypsiinin puutos . - 2005. - T. 365 .
  15. ↑ Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B, Miravitlles M. Alfa1 -antitrypsiinipuutoksen PI*S- ja PI*Z-alleelien arvioitu määrä ja esiintyvyys Euroopan maissa . - 2006. - T. 27 , nro 1 . - S. 84 .
  16. ↑ E. B. Zhiburt, N. B. Serebryanaya, I. V. Katkova, V. V. Dyakova. Sytokiinit hematopoieesissa, immunogeneesissä ja tulehduksessa  // Terra Medica Nova. - 1996. - Nro 3 .
  17. ↑ 1 2 S. N. Avdeev. Keuhkojen hyperinflaatio COPD-potilailla  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nro 3 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  18. ↑ S. I. Ovcharenko. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden diagnosoinnin nykyaikaiset ongelmat . Medlinks.ru. Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  19. ↑ E. I. Shmelev. Keuhkoastman ja kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden yhdistelmä  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  20. ↑ 1 2 Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S., Romanovskikh A. G., Rachina S. A. COPD:n tarttuva paheneminen . Diagnoosin, hoidon ja ehkäisyn käytännön ohjeet (2005) . Käyttöpäivä: 12. tammikuuta 2008. Arkistoitu alkuperäisestä 25. tammikuuta 2012.
  21. ↑ Avdeev S. N. COPD:n paheneminen . Tartuntatekijän ja antibioottihoidon arvo . Medlinks.ru . Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  22. ↑ Keuhkoahtaumatautipotilaiden kliininen luokitus . Haettu: 23.7.2010.
  23. ↑ Avdeev S. N. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden pahenemisen hoito  // eKr. - 2003. - T. 11 , nro 4 . Arkistoitu alkuperäisestä 10. lokakuuta 2008.
  24. ↑ S. N. Avdeev. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden pahenemisen hoito . Medlinks.ru. Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  25. ↑ NIOSH-raportti kaivostyöläisten pölyltä suojaavan ilmasuihkun kehittämisestä ja testaamisesta
  26. ↑ Venäläinen lääketieteellinen aikakauslehti (linkki ei saatavilla) . Käyttöpäivä: 31. tammikuuta 2009. Arkistoitu alkuperäisestä 12. huhtikuuta 2009. 
  27. ↑ Fred Kissel Handbook for Dust Control in Mining DHHS (NIOSH) -julkaisunro. 2003-147
  28. ↑ NIOSH:n ohjeet pölypitoisuuksien (MPC) rajoittamiseksi maanalaisessa hiilikaivoksessa (katsaus vuosina 1995-2011 tehtyihin tutkimuksiin)
  29. ↑ Ovcharenko S.I., Kapustina V.A. Bronkodilaattorihoito kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden pahenemisvaiheiden hoidossa  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  30. ↑ Averyanov A. V. Pitkävaikutteisten beeta2-agonistien rooli kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden hoidossa  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  31. ↑ Avdeev S. N. Tiotropiumin rooli kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavien potilaiden hoidossa: Uudet tiedot (perustuen European Respiratory Societyn XIV kongressin materiaaleihin, Glasgow, 2004)  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  32. ↑ A. I. Sinopalnikov, A. V. Vorobjov. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden farmakoterapia: glukokortikosteroidit  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nro 3 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  33. ↑ Seretide™ parantaa COPD-potilaiden selviytymistä . Medlinks.ru. Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  34. ↑ Inhaloitavat kortikosteroidit eivät vaikuta COPD:n etenemiseen . Medlinks.ru. Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  35. ↑ Kew, KM Inhaloitavat steroidit ja keuhkokuumeriski kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa : [ eng. ]  / KM Kew, A. Seniukovich // Cochrane Systemaattisten arvostelujen tietokanta. - 2014 - 10. maaliskuuta. - doi : 10.1002/14651858.CD010115.pub2 . — PMID 24615270 .
  36. ↑ Shmelev E. I., Nefedova M. N., Kunitsyna Yu. L. Inhalaatioantibioottihoidon mahdollisuudet kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden pahenemisessa  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  37. ↑ I. L. Klyachkina. Mukolyyttiset lääkkeet tuottavaan yskään potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus  // Consilium Medicum. - 2007. - T. 9 , nro 3 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  38. ↑ Yu. K. Novikov, A. S. Belevsky. Mukolyytit keuhkoahtaumataudin monimutkaisessa hoidossa . Medlinks.ru. Haettu: 2. tammikuuta 2009.
  39. ↑ E. I. Shmelev. Tulehduksen vastainen hoito fenspiridilla potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nro 4 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  40. ↑ A. G. Chuchalin, E. I. Shmelev, S. I. Ovcharenko, A. N. Tsoi, A. V. Bezlepko, Z. R. Aisanov, N. M. Shmeleva, T. A. Fedorova. Fenspiridin tehokkuus potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  41. ↑ A. V. Emelyanov. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden nykyaikainen hoito . Hoitava lääkäri. Lääketieteen tieteellinen ja käytännön lehti. Haettu: 23.7.2010.
  42. ↑ Algoritmi kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (COPD) sairastavien potilaiden hoitamiseksi avohoidossa . Harjoitella. Lääketieteellinen kustantaja. Haettu 23. heinäkuuta 2010.
  43. ↑ Sinopalnikov A.I., Maev E.Z. Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden paheneminen. Nykyaikaiset lähestymistavat hoitoon . Haettu: 23.7.2010.
  44. ↑ A. S. Belevsky. Kuntoutus pulmonologiassa  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , nro 10 . Arkistoitu alkuperäisestä 29. joulukuuta 2008.
  45. ↑ Fireaid-artikkeleita keuhkoahtaumatautien hoidon ennusteesta (pääsemätön linkki) . Haettu 5. tammikuuta 2009. Arkistoitu alkuperäisestä 29. syyskuuta 2008. 

Kirjallisuus

  • T. R. Harrison. Sisäiset sairaudet. Hengitysteiden sairaudet. Munuaisten, virtsateiden sairaudet / A.I. Sinopalnikova. - Moskova: Lääketiede, 1995. - 416 s. — ISBN 5-225-066-23-x .

Linkit

  Siirry Wikidata-kohteeseen  Sanakirjat ja tietosanakirjat
Bibliografisissa luetteloissa