Neuroleptivajausoireyhtymä tai muutoin neuroleptinen vajaatoiminta , neuroleptipuutosoireyhtymä, iatrogeeninen defekti, neuroleptien aiheuttama alijäämäoireyhtymä ( Neuroleptic Induced Deficit Syndrome , NIDS ) ovat mielialahäiriöitä ja kognitiivisen ja sosiaalisen toiminnan heikkenemistä, jotka johtuvat neuroleptien (antipsykoottisten lääkkeiden) käytöstä . [2] . Se on psykoosilääkkeiden yleinen sivuvaikutus, erityisesti suurilla annoksilla ja pitkäaikaisessa käytössä.
Useimmiten tämän oireyhtymän aiheuttavat tyypilliset psykoosilääkkeet (esim. triftatsiini , klooripromatsiini , mazheptili [3] :247 ), mutta myös epätyypilliset antipsykootit voivat aiheuttaa sen [4] - erityisesti sellaiset, jotka ovat reseptoriprofiililtaan lähempänä tyypillisiä psykoosilääkkeitä ja voimakkaasti. estävät dopamiini D 2 -reseptoreita [4] ja suhteellisen heikosti serotoniinin 5-HT 2 -reseptoreita (esimerkiksi risperidoni [4] , amisulpridi ). Vuodesta 2005 lähtien neuroleptipuutosoireyhtymää esiintyy noin 80 %:lla potilaista, jotka käyttävät tyypillisiä psykoosilääkkeitä. [2] [5]
Neuroleptisen alijäämän käsite otettiin alun perin käyttöön skitsofrenian hoidon yhteydessä, mutta sitä voi usein esiintyä myös muissa sairauksissa, erityisesti masennuksessa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä . Neuroleptipuutosoireyhtymän kehittyminen potilailla, joilla on näitä sairauksia ja jotka käyttävät psykoosilääkkeitä, voidaan sekoittaa skitsofreniaan tai jopa dementiaan , mikä johtaa helposti virhediagnooseihin ja sopimattomaan hoitoon [4] . Lisäksi antipsykoottisten lääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi lisätä potilaalla jo esiintyvien negatiivisten häiriöiden vakavuutta sivuvaikutusten, kuten kehitysvammaisuuden, akinesian , neuroleptisen astenian ja masennuksen vuoksi [6] .
Neuroleptisen alijäämän oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin skitsofrenian negatiiviset oireet [4] . Yleisesti hyväksytty käsite on negatiivisten oireiden jakaminen primaarisiin (sairauteen liittyviin) ja toissijaisiin (johtuen sellaisista tekijöistä kuin tuottavien oireiden esiintyminen, parkinsonismi tai muut neuroleptien sivuvaikutukset, masennus , sairaalahoito - ilmiöt ). Uskotaan, että primaarinen negatiivinen oire ei käytännössä sovellu hoitoon, ja toissijainen voidaan hoitaa jossain määrin. [7]
Neuroleptivajeen oireyhtymän oireita ovat:
Ominaista motoristen taitojen heikkeneminen, välinpitämättömyys itseään ja ulkonäköään kohtaan; usein - rasvaiset naamion kaltaiset kasvot, ikään kuin merkityksetön ilme [8] :174 . Neuroleptisen alijäämän oireyhtymän ilmenemismuotoja ovat myös ilmaisuton hiljainen ääni, hidas kävely ja kumartuminen [4] .
Joillakin potilailla, joilla on neuroleptivaje-oireyhtymä, on huomattavaa rentoutumista, uneliaisuutta; päivällä heillä on tapana valehdella niin paljon kuin mahdollista ja nukkua useita tunteja. On silmäluomien ptoosi , joskus unirytmin käänteinen: päivällä jatkuvaa uneliaisuutta, yöllä unettomuutta . Mutta suurimmassa osassa havaintoja uneliaisuus puuttuu, jolle on ominaista pääasiassa aktiivisuuden väheneminen, passiivisuus. Potilaiden asento ei yleensä ole niinkään rento kuin passiivinen, jäätynyt. Todetaan hypomimiaa, johon liittyy harvinainen räpyttely, puhe on hieman moduloitunutta, yksitoikkoista säilyttäen samalla liikkumattomuuden keskustelun aikana; eleet keskustelun aikana ovat harvinaisia, ilkeitä tai eleitä ei ole. Suurimman osan päivästä potilaat ovat sängyssä; ymmärtäessään, että heidän täytyy nousta ylös, tehdä jotain, he eivät kuitenkaan voi tehdä sitä. Siinä on selkeää aspontaaniutta, halujen ja pyrkimysten puutetta. Emotionaalinen välinpitämättömyys saavuttaa joissakin tapauksissa vaikutuksen täydellisen eston. Potilaita ei kosketa mikään, he eivät koe iloa tai surua [3] :243 .
Joillakin potilailla spontaanius saavuttaa sen tason, että heiltä puuttuu täysin oma-aloitteisuus; jopa yksinkertaisia alkeellisia toimia suoritetaan vain potilasta ympäröivien ihmisten kehotuksesta: potilas tekee "automaattisesti" sen, mitä häneltä vaaditaan, ja palaa jälleen passiivisuuden tilaan. Lievemmissä tapauksissa potilaat suorittavat itse tavanomaisia velvollisuuksiaan, mutta heidän käyttäytymisensä ja suhtautumisensa ympäristöön muuttuvat: potilaat lakkaavat huolehtimasta itsestään, menettävät entiset kiinnostuksen kohteensa ja jäävät pois perheen etujen piiristä; heidän käyttäytymisensä perheessä pelkistyy hiljaiseksi läsnäoloksi. Potilaat kutsuvat käyttäytymistään "ajattelemattomaksi ajanvietteeksi" ("ei ole ajatuksia", "en ajattele mitään tuntikausiin", "he eivät välitä menneestä tai tulevaisuudesta, ajatukset näyttävät pysähtyneen") [3 ] : 243-244 .
Havaintojen perusteella potilailla vallitsevat asteeniset ilmiöt : inspontaanius yhdistyy letargiaan, heikkouteen, väsymykseen, jokainen toiminta vaatii suurta tahdonvoimaa. Tiettyjen toimien jälkeen uupumus ilmaantuu nopeasti [3] :244 .
Usein kuvattuun tilaan liittyy iatrogeenista depersonalisaatiota ja/tai derealisaatiota , jotka ovat psyyken suojaava reaktio meneillään oleviin muutoksiin. Samanaikaisia antipsykoottisen hoidon ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia – lääkkeiden aiheuttamaa parkinsonismia ja/tai akatisiaa – voidaan havaita ja ne pahentavat tilaa . Akatisiaan voi liittyä myös neuroleptistä masennusta (surullisuus, masennus, huono mieliala) tai dysforia (ärtyneisyys) tai ahdistuneisuus , unettomuus , sisäinen jännitys tai ahdistuneisuus. On tunnettuja itsemurhatapauksia potilailla, joilla on masennus, yhdistettynä neuroleptiseen oireyhtymään. [9]
Puutosoireyhtymän kliiniset ominaisuudet ja sen esiintymistiheys riippuvat suurelta osin käytetystä antipsykootista. Joten triftatsiinia käytettäessä neuroleptipuutosoireyhtymä esiintyy erityisen usein; klooripromatsiinihoidon aikana sitä esiintyy harvemmin ja sillä on joitain kliinisiä piirteitä: yleensä siihen liittyy uneliaisuutta, letargiaa ja voimakasta astenista komponenttia, ja asteninen komponentti voittaa usein halujen vähenemisen. Hoidon aikana muilla piperatsiinijohdannaisilla ja butyrofenoneilla passiivisuuden ja välinpitämättömyyden tila ei koskaan saavuta niin vakavuutta ja pysyvyyttä kuin triftatsiinilla [3] :247 .
Flufenatsiinia ( moditenia ) käytettäessä joissakin tapauksissa kehittyy astenoabolisia tiloja, mutta toisissa tapauksissa päinvastoin potilaiden aktiivisuus lisääntyy ja heidän kiinnostuksensa elpyvät lääkkeen stimuloivan vaikutuksen vuoksi. Metatsiinilla on samanlaisia ominaisuuksia . Mazheptiiliä käytettäessä esiintyy usein jopa voimakkaampaa akinesiaa kuin triftasiinilla, mutta passiivisuustila kehittyy harvemmin eikä ole niin voimakas [3] :247 .
Merkittäviä vaikeuksia ovat primaaristen negatiivisten oireiden ja neuroleptisen alijäämän oireyhtymän (sekundaariset negatiiviset oireet) erotusdiagnostiikka sekä masennus. [10] Iatrogeenisen neuroleptisen vaurion samankaltaisuus todellisen, prosessuaalisen skitsofreenisen vaurion kanssa johtaa usein virheelliseen sairauden diagnoosiin, joka ei johdu psykoosilääkkeiden sivuvaikutuksista vaan skitsofrenian negatiivisista oireista [3] :242-243 . Joskus tämä johtaa jopa skitsofrenian virhediagnoosiin sellaisenaan olosuhteissa, jotka eivät varsinaisesti liity siihen, mutta jotka syystä tai toisesta on hoidettu väärin alusta alkaen psykoosilääkkeillä.
Väärä diagnoosi johtaa myös väärään hoitotaktiikkaan [4] - sen sijaan, että psykoosilääkkeiden annoksia pienennetään tai ne korvattaisiin "epätyypillisemmillä" lääkkeillä, joilla on vähemmän D2 -salpaavaa vaikutusta, tai lääkkeellä, jolla on osittainen D2 - agonistinen vaikutus ( aripipratsoli ). , lääkäri lisää niiden annoksia yrittääkseen "korjata" sen, mitä hän virheellisesti pitää skitsofrenian negatiivisina oireina. Toisaalta tällainen hoitotaktiikka on väärä riippumatta siitä, onko tila primaarinen negatiivinen oire vai iatrogeeninen neuroleptinen vika: atyyppisten psykoosilääkkeiden tehokkuus suhteessa skitsofrenian negatiivisiin oireisiin (emotionaali-tahto- ja kognitiiviset puutteet) on rajallinen ja monet tutkijat kyseenalaistavat. Epätyypillisten neuroleptien tehokkuus suhteessa tähän oireeseen näyttää korreloivan käänteisesti D 2 -salpausaktiivisuuden kanssa, eikä se ole lineaarisesti riippuvainen annoksesta (eli klotsapiini , ketiapiini ovat "anti-negatiivisempia" kuin esimerkiksi risperidoni tai olantsapiini , ja pienet olantsapiini- tai risperidoniannokset voivat olla anti-negatiivisempia kuin suuret). Tyypilliset ja lähellä tyypillisiä (risperidoni, amisulpridi ) psykoosilääkkeet eivät vaikuta negatiivisiin oireisiin tai niillä on vain vähän vaikutusta, ja niillä on usein taipumus pahentaa niitä.
Siten kuvataan tapaus 59-vuotiaasta japanilaisesta miehestä, jolla on pakko-oireinen häiriö (OCD), jolla oli tiettyjä sairauksia edeltäviä persoonallisuuden piirteitä (epäluuloisuus, vainoharhainen mieliala, eristyneisyys, epäluottamus, koskemattomuus), jotka sopivat hänen kuvaan. skitsotyyppinen persoonallisuushäiriö , joka johti virheelliseen skitsofrenian diagnoosiin ja haloperidolipotilaan nimittämiseen . Potilaan masennuksen esiintyminen ja vastaavasti OCD:n etenemiseen liittyvä masennusletargia, apatia, abulia tulkittiin skitsofrenian negatiiviseksi oireeksi. Potilaan tila lääkkeen ottamisen taustalla ei kuitenkaan vain parantunut, vaan päinvastoin huononi. Siitä huolimatta lääkärit jatkoivat haloperidolin annoksen lisäämistä ja lisäsivät sitten muita psykoosilääkkeitä hoito-ohjelmaan lopettamatta haloperidolia. Paheneminen tulkittiin skitsofrenian negatiivisten oireiden lisääntymisenä ja johti antipsykoottisten lääkkeiden annosten lisäntymiseen. Tokion sairaalaan saapuessaan potilaalla oli vakava neuroleptinen vika, joka ilmeni erityisesti hitaana ajattelua, keskittymisvaikeuksia, emotionaalista köyhtymistä, dysforiaa sekä samanaikaista neuroleptistä parkinsonismia . Tämän tilan vakavuuden vähentämiseksi Tokion sairaalan lääkärit vähensivät asteittain psykoosilääkkeiden annosta ja siirsivät potilaan antipsykoottisesta cocktailista risperidonimonoterapiaan. Samaan aikaan potilaan tila parani, eikä OCD-oireet tai skitsoidiset persoonallisuuden ominaisuudet pahentuneet . Myöhemmin risperidoni lopetettiin kokonaan, masennuslääke fluvoksamiini ( SSRI -ryhmä ), joka on OCD:n standardihoito, määrättiin, ja diagnoosi muutettiin skitsofreniasta OCD:ksi sairauden edeltävän skitsoidisen persoonallisuuden taustalla. Potilaan tila parani dramaattisesti. [yksitoista]
Erotusdiagnoosissa skitsofreenisten vaurioiden tiloilla on otettava huomioon, että potilailla, joilla on neuroleptivajeen oireyhtymä, tämän häiriön oireet riippuvat hoidon luonteesta ja lääkkeen annoksesta. Passiivisuustila kehittyy usein, vähitellen syveneen, samalla pitkäaikaisella samoilla antipsykoottiannoksilla ja kääntyy päinvastaiseksi lääkkeen annoksen pienentyessä [3] : 246 .
Lisäksi neuroleptipuutosoireyhtymää sairastaville potilaille on ominaista syntyneen tilan vieraantumisen tunne. Heitä rasittaa usein tämä tila, lopeta psykoosilääkkeiden käyttö. Potilaat kuvailevat oireita "somaattisen" kärsimyksen ilmentymäksi, ymmärtävät alemmuuttaan, jota ei yleensä havaita vian läsnä ollessa [3] :246 .
Heikkoudesta ja liikkumattomuudesta huolimatta neuroleptipuutosoireyhtymää sairastavat potilaat suorittavat kuitenkin toimintoja ulkopuolelta kehotettuina ja jopa passiivisuusoireyhtymän huipulla kykenevät suorittamaan useita automaattisia toimintoja, mikä viittaa skitsofreenisen negativismin puuttumiseen heistä [3] :246 .
Ideator-sfäärissä on ajattelun aspontaanius, mutta ei paradoksaalisuutta, tuomioiden järjettömyyttä, päättelyä . Potilaat antavat oikeita, riittäviä vastauksia kysyttäessä (ulkopuolinen kannustin) [3] :246 .
On myös tarpeen ottaa huomioon mielialan melankolinen väritys, joskus puutosoireyhtymän vakavuuden ja skitsofreenisen prosessin etenemisasteen välinen ero, virheellisesti "puutteeksi" pidettyjen ilmiöiden nopea lisääntyminen, jne. [3] : 246-247
Neuroleptipuutosoireyhtymän patogeneesi liittyy dopaminergisten reseptorien liialliseen salpaukseen aivokuoren etu- ja otsalohkoissa (joka johtaa kognitiiviseen heikkenemiseen ja apato-aboulia-oireyhtymän kehittymiseen , joka on patogeneesiltaan samanlainen kuin apato-aboulia skitsofrenian yhteydessä ja liittyy myös dopaminergisen neurotransmission vähentyessä otsalohkoissa), limbisessä järjestelmässä (joka johtaa emotionaalisen reaktiivisuuden vähenemiseen, emotionaaliseen köyhtymiseen ja tylsyyteen, välinpitämättömyyteen, neuroleptisen masennuksen tai dysforian kehittymiseen), aivoturskassa (joka johtaa muistiin heikkeneminen) ja nigrostriataalijärjestelmässä (joka johtaa samanaikaisten ekstrapyramidaalisten häiriöiden kehittymiseen - lääkkeiden aiheuttamaan parkinsonismi ja akatisia).
Neuroleptien antikolinerginen vaikutus sekä lisäksi määrätyt antikolinergiset lääkkeet ( korjaajat ) ovat myös tekijöitä, jotka pahentavat kognitiivisia puutteita. Näissä tapauksissa erityisesti lyhytaikainen muisti ja toimeenpanotoiminnot vaikuttavat. [2]
Kun neuroleptivaje-oireyhtymä on alkanut, se pysyy yleensä muuttumattomana tai jopa etenee (lisääntyy) koko antipsykootin käytön ajan vakaana antipsykoottisena annoksena, ja myös lisääntyy annosta suurennettaessa. Se voi pienentyä (vähentää) tai hävitä kokonaan, kun psykoosilääkkeen annosta pienennetään tai kun se korvataan "epätyypillisemmällä", vähemmän tehokkaalla, "pehmeämmällä" lääkkeellä, jolla on vähemmän D2 - salpaavaa vaikutusta, kun määrätään dopaminergisiä aineita ( bromokriptiini ). selegiliini , amantadiini , pramipeksoli, pronoraani) tai masennuslääkkeet , ja antikolinergisten korjaajien ( triheksifenidyyli tai biperideeni ) annosta suurennetaan. Kuitenkin joissakin tapauksissa, erityisesti pitkäaikaisessa – useita kuukausia ja vieläkin vuosia – hoidossa erittäin tehokkailla tyypillisillä antipsykootteilla, neuroleptipuutosoireyhtymä voi muuttua peruuttamattomaksi ja jäädä potilaaseen ikuisesti antipsykoottisten lääkkeiden lopettamisen jälkeen, kuten irreversiibelit tardiivit dyskinesiat . , tardiivi akatisia ja myöhäiset neuroleptiset yliherkkyyspsykoosit . Kuitenkin jopa peruuttamattomissa tapauksissa neuroleptivaurion vakavuus usein heikkenee ajan myötä sen jälkeen, kun voimakas antipsykootti on poistettu tai se korvattu epätyypillisemmällä ja vähemmän tehokkaalla lääkkeellä.
Neuroleptipuutosoireyhtymän korjaaminen koostuu antipsykoottisten lääkkeiden annoksen pienentämisestä [3] :249 , antipsykoottisten "cocktailien" peruuttamisesta (siirtyminen monoterapiaan yhdellä antipsykootilla) ja/tai vaihtamisesta "epätyypillisempään", "pehmeämpään", vähemmän tehokkaaseen. psykoosilääkkeet (jos tämä sallii potilaan mielentilan). On myös mahdollista määrätä masennuslääkkeitä samanaikaisen neuroleptisen masennuksen korjaamiseksi, määrätä tai suurentaa parkinson-lääkkeiden (antikolinergisten korjaajien), dopaminergisten tai muiden lääkkeiden annosta samanaikaisten ekstrapyramidaalisten häiriöiden , akatisian, hyperprolaktinemian , libido- ja seksuaalitoiminnan häiriöiden jne.
Tärkeää on myös potilaiden varhainen osallistuminen synnytysprosesseihin ja psykoterapiaan , jonka tavoitteena on lisätä aktiivisuutta ja palauttaa sosiaaliset kontaktit [3] :249 .