Sekamasennus ( masennustila , englanninkielinen sekoitettu masennus , sekapiirteinen masennus , depressiiviset sekatilat [1] ) - masennus , jonka rakenteessa on lisääntynyt motorinen ja puheaktiivisuus. Sekoitettu masennus tarkoittaa pääsääntöisesti suurta masennushäiriötä yhdistettynä joihinkin manian tai hypomanian oireisiin [2] (useimpien tutkijoiden mukaan manian tai hypomanian oireet sekalaisessa masennuksessa ovat alasyndroomaa [3] ). Useimmat tutkijat ehdottavat, että masennuksen ja (hypo)maanisten oireiden yhdistelmä on suhteellisen vakaa - toisin sanoen sitä ei pidä sekoittaa nopeaan pyöräilyyn [3] .
Sekamuotoista masennusta esiintyy sekä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä että unipolaarisessa masennuksessa , ja se johtuu usein masennuslääkkeiden käytöstä [4] . Sekamaisen masennuksen esiintymisessä voi tutkijoiden mukaan olla merkitystä perusluonteen piirteillä - kuten henkilökohtainen emotionaalinen labilisuus , hypertyminen tai syklotyminen temperamentti , rajapersoonallisuushäiriö [3] . Sekamainen masennus on yleisempää naisilla kuin miehillä [1] ja yleisempi lapsilla ja nuorilla kuin aikuisilla [1] [5] .
Sekamaiselle masennukselle on ominaista sellaiset ominaisuudet kuin psykofarmakoterapian ennusteellinen epäsuotuisuus ja alhainen tehokkuus, taipumus ilmaantua aikaisemmin kuin "puhdas" masennus ja pitkittynyt kulku, yhteys itsemurhaan , kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyminen suvussa [ 3] , vastustuskyky masennuslääkkeille , samanaikaisten ahdistuneisuusoireiden esiintyminen [1] . Masennuslääkkeet pahentavat sekamasennuspotilaiden tilaa [6] . Masennuslääkkeiden aiheuttaman itsemurhan riski voi olla erityisen suuri lapsiväestössä , koska lapsilla on usein sekamuotoisen masennuksen oireita [1] .
Sekamaisen masennuksen yleisimpiä oireita ovat henkinen kiihtyneisyys tai jännitys [4] , kiihtyneisyys [3] , letargian puute, potilaan dramaattinen kuvaus kärsimyksestään tai itkukohtauksista, lisääntynyt puheliasuus, ideoiden tai ajatusten hyppy [4] , subjektiivisesti. tunnetun ajatusten kiihtymisen, lisääntyneen energian tai määrätietoisen toiminnan, osallistuminen toimiin, joissa on suuri riski ei-toivotuille seurauksille, ärtyneisyys, hajamielisyys, impulsiivisuus , korkea itsetunto tai suurpiirteisyys, puhepaine , seksuaalinen kiihottuminen [3] , viha, emotionaalinen labilisuus [1 ] ] .
Venäläisessä erikoiskirjallisuudessa sekamuotoisten masennustilojen joukossa erotetaan kaksi oireyhtymän muunnelmaa affektiivisen triadin käsitteen perusteella: hyperdynaaminen ja assosiatiivisesti kiihtyvä masennus [3] .
Sekamainen masennus on yleinen esiintyminen masennusta sairastavilla potilailla: esimerkiksi 19 198 masennusta, maniaa ja hypomaniaa sairastavaa osallistujaa koskeva tutkimus osoitti, että potilailla, joiden tila täytti vakavan masennushäiriön kriteerit, sekamuotoisen masennuksen merkkejä havaittiin 23,8 %:lla. tapauksista, ja potilailla, joilla oli kaksisuuntainen mielialahäiriö, sekamuotoisen masennuksen merkkejä havaittiin 35,2 prosentissa tapauksista [7] .
On kuitenkin olemassa muita tietoja sekamuotoisen masennuksen esiintyvyydestä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä - 0,2 - 70 % käytetyistä kriteereistä riippuen: 0,2 - 50 % DSM -kriteerien mukaan, mikä viittaa ≥ 3 maaniseen oireeseen; 60 % E. Kraepelinin kriteerien mukaan ; 70 % yksittäisten maanisten oireiden esiintymisen kriteerin mukaan masennushäiriön rakenteessa [3] .
Sekamaisen masennuksen asianmukainen diagnoosi on erittäin tärkeä, koska ilman sitä oikea terapeuttinen taktiikka on mahdotonta. Mielialan stabilointiaineiden käyttö tämän tyyppisessä masennuksessa usein parantaa potilaiden tilaa [3] , kun taas masennuslääkemonoterapia voi pahentaa (hypo)manian oireita potilailla, joilla on sekamuotoinen masennus ja aiheuttaa vaikutuksen kääntymisen [1] (eli kehitystä). maanisesta tai hypomaanisesta tilasta). Se voi myös pahentaa sekalaista masennusta tai kiihtyneisyyttä, joka on keskeinen tekijä itsemurhakäyttäytymisessä – toisin sanoen se voi luoda edellytykset itsetuhoisten taipumusten muodostumiselle [5] . Lisäksi masennuslääkemonoterapia aiheuttaa usein vastustuskykyä hoidolle, vähentää terapeuttisen vaikutuksen todennäköisyyttä myöhemmässä mielialan stabilointiaineilla hoidossa ja johtaa vuosien tarpeettomaan kärsimykseen [8] .
On tärkeää, että vaikeasta masennushäiriöstä kärsivillä potilailla arvioidaan (hypo)manian oireet ja suvussa mielialahäiriöitä , mukaan lukien kaksisuuntainen mielialahäiriö, ennen hoitoa. On erityisen tärkeää suorittaa tämä arviointi ennen masennuslääkemonoterapian aloittamista masennusta sairastavilla lapsilla ja nuorilla [1] .
DSM -5 :n mukaan sekamuotoisen masennuksen diagnoosi edellyttää vakavan masennushäiriön kriteerien täyttä täyttymistä sekä vähintään kolmen (hypo)maanisen oireen esiintymistä [1] .
Diagnostiset kriteerit vakavalle masennushäiriölle DSM-5:n mukaan [1] :
Sekamaisen masennuksen diagnostiset kriteerit DSM-5 :n mukaan [1] :
Koska on epäilyksiä siitä, kuuluvatko sekamuotoisen masennuksen oireet täysin DSM-5:n diagnostisten kriteerien piiriin [1] (näiden kriteerien avulla voimme tunnistaa sekamuotoisen masennuksen vain pienellä osalla potilaista, jotka todella kärsivät siitä [8] ), koska sekä vaikeudet erottaa sekamuotoinen masennus komorbidisista masennushäiriöistä tai muista tiloista, vaihtoehtoisia diagnostisia kriteerejä on ehdotettu [1] :
Lisäksi on tärkeää tiedustella, onko potilaalla muita samanaikaisia sairauksia, kuten migreeni , ahdistuneisuushäiriöt, alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö , liikalihavuus , ahmimishäiriö, tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriö . Vaikka näitä rinnakkaissairauksia esiintyy sekä henkilöillä, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö että vakava masennushäiriö, on olemassa näyttöä siitä, että kaksisuuntainen mielialahäiriö (erityisesti potilaat, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö sekä lapset ja nuoret) ovat alttiimpia näille samanaikaisille sairauksille [1] .
Keskeinen ongelma sekamuotoisen masennuksen erotusdiagnostiikassa on tarve erottaa seka masennus unipolaarisesta masennuksesta ja rajallisesta persoonallisuushäiriöstä sekä unipolaarisen masennuksen ja päihdehäiriöiden yhdistelmästä . On myös tärkeää erottaa sekamuotoinen masennus posttraumaattisesta stressihäiriöstä , tarkkaavaisuushäiriöstä, tiettyjen lääkkeiden sivuvaikutuksista (esim. levodopa , kortikosteroidit , piristeet ), kofeiinin käytön vaikutuksista , orgaanisista keskushermostovaurioista, infektioista ( HIV , kuppa jne.). .), multippeliskleroosi , kilpirauhassairaus, käyttäytymishäiriöt, syklotyminen temperamentti, narsistinen persoonallisuushäiriö , kiihtynyt tai ahdistunut masennus [1] .
On kuitenkin oletettu, että kiihtynyt masennus (suuri masennushäiriö, johon liittyy psykomotorista kiihtymystä) on seka-masennusmuoto, koska sitä esiintyy usein muiden hypomanian oireiden ohella [1] . Samaan aikaan on myös näkemys, että kiihtynyt masennus ei kuulu sekalaiseen masennukseen ja on eräänlainen "puhdas" masennus, ja että psykomotorinen kiihtyneisyys voi olla myös yksinkertaisesti ilmentymä masennukseen liittyvästä ahdistuksesta monilla potilailla. . Lisäksi todetaan, että ärtyneisyys ja häiriötekijät ovat oireita, jotka eivät ole spesifisiä sekalaiselle masennukselle ja voivat esiintyä muissa mielenterveyshäiriöissä [9] .
Potilailla, joilla on sekamuotoisen masennuksen oireita, on toivottavaa suorittaa sellaiset tutkimukset ja testit (mukaan lukien somaattisten sairauksien poissulkeminen, jotka voivat olla mielialahäiriön syynä) [1] :
Masennuslääkkeiden monoterapiaa ei näytä käytettävän potilailla, joilla on minkä tahansa tyyppinen sekamuotoinen masennus (joko unipolaarinen masennus tai kaksisuuntainen I tai II masennus), kun otetaan huomioon tutkijoiden ilmaisemat epäilykset masennuslääkkeiden tehokkuudesta kaksisuuntaisissa mielialahäiriöissä ja näiden lääkkeiden kyvystä horjuttaa vakautta. mielialaa. Jos potilas saa jo masennuslääkemonoterapiaa, tämä monoterapia on lopetettava (joko masennuslääke on lopetettava tai masennuslääkkeeseen on lisättävä epätyypillistä neuroleptiä tai mielialan stabilointiainetta [Huom. 1] , kuten litiumia , valproaattia , karbamatsepiinia ). Erityisen suuri afektin inversion riski on TCA- ja SNRI-hoidossa , mikä on paljon suurempi kuin hoidossa, erityisesti SSRI -lääkkeillä ja bupropionilla [1] .
Potilaita, joilla on sekamuotoinen masennus, tulee seurata säännöllisesti (hypo)manian tai itsemurha-taipumuksen ilmaantumisen tai lisääntymisen varalta [1] .
Tällä hetkellä ei ole elintarvike- ja lääkeviraston tai Euroopan lääkeviraston hyväksymiä psykotrooppisia lääkkeitä sekamuotoisen masennuksen hoitoon , mutta tutkimukset ovat osoittaneet jonkin verran tehokkuutta tässä tilassa epätyypillisillä psykoosilääkkeillä, kuten asenapiinilla , lurasidonilla , olantsapiinilla , ketiapiinilla ja tsiprasidonilla . . On huomattava, että kaikkien epätyypillisten psykoosilääkkeiden ei ole osoitettu olevan tehokkaita kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Karipratsiini ja aripipratsoli ovat osoittaneet jonkin verran tehoa sekä maanisten että masennusoireiden vähentämisessä [1] .
Ensilinjan lääkkeitä sekalaiseen masennukseen ovat lurasidoni, asenapiini, ketiapiini, ketiapiini XR (eli pitkävaikutteinen ketiapiini), aripipratsoli, tsiprasidoni [1] .
Toisen linjan lääkkeitä ovat lamotrigiini , valproaatti, litium, karipratsiini, olantsapiini; epätyypillisen antipsykootin yhdistelmä litiumin, lamotrigiinin tai valproaatin kanssa; litiumin ja valproaatin yhdistelmä; lamotrigiini litiumin tai valproaatin kanssa; olantsapiini ja fluoksetiini [1] .
Kolmas hoitolinja on karbamatsepiinimonoterapia; litiumin yhdistelmä karbamatsepiinin kanssa; litiumin ja pramipeksolin yhdistelmä; ect ; bupropionin yhdistelmä litiumin tai lamotrigiinin tai valproaatin tai epätyypillisen antipsykootin kanssa; SSRI-masennuslääkkeen yhdistelmä litiumin, lamotrigiinin tai valproaatin tai epätyypillisen psykoosilääkkeen kanssa; MAOI -masennuslääkkeen yhdistelmä litiumin tai lamotrigiinin tai valproaatin tai epätyypillisen psykoosilääkkeen kanssa; minkä tahansa seuraavien lääkkeiden päälääkkeiden lisäys: modafiniili , armodafiniili, pramipeksoli, foolihappo , inositoli , ketamiini , asetyylikysteiini , omega-3-tyydyttymättömät rasvahapot , ramelteoni , selekoksibi [1] .
Karbamatsepiinin ja olantsapiinin tai risperidonin yhdistelmää ei suositella , kuten topiramaattimonoterapiaa tai masennuslääkemonoterapiaa [1] .
Jos monoterapia on tehoton tai riittämätön, voidaan käyttää lääkkeiden yhdistelmää [1] :
On kuitenkin kyseenalaista, onko masennuslääkkeen lisäämisestä mielialan stabilointiaineeseen tai epätyypilliseen psykoosilääkkeeseen hyötyä potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö. Lisäksi (hypo)maanisia oireita, ärtyneisyyttä, dysforiaa ja unettomuutta voi esiintyä tai pahentua masennuslääkehoidon aikana, vaikka masennuslääkkeitä yhdistettäisiin mielialan stabilointiaineisiin. Masennuslääkkeiden hyöty pitkäaikaisessa hoidossa on vieläkin kyseenalaisempi, vaikka ne voivat olla tehokkaita pienellä osalla potilaita pitkällä aikavälillä, varsinkin jos terapeuttinen alkuvaikutus tai remissio on voimakas ilman merkkejä mielialan epävakaudesta [1] .
Mielialan stabilointiaineiden ja epätyypillisten psykoosilääkkeiden käyttöön liittyy merkittävä sivuvaikutusten riski, joten potilaille on tiedotettava mahdollisista sivuvaikutuksista ja seurattava niiden mahdollista esiintymistä; aseta sivuvaikutusten vähentäminen etusijalle vähentämällä lääkeannoksia ja käyttämällä lääkeaikatauluja, jotka minimoivat sivuvaikutukset (esimerkiksi määräämällä kaikki rauhoittavat lääkkeet ennen nukkumaanmenoa). Jotkut potilaat, joilla on sekamuotoinen masennus, tarvitsevat pienempiä lääkeannoksia kuin maanisen oireyhtymän hoidossa [1] .
Kun käytät mielialan stabiloivia aineita (litium, valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini) tai epätyypillisiä psykoosilääkkeitä, sivuvaikutusten havaitsemiseksi tarvitaan säännöllisiä tutkimuksia ja testejä. Erityisesti atyyppisten psykoosilääkkeiden hoidon aikana potilaan painoa, verenpainetta, paastoglukoosia, paastolipidejä, prolaktiinitasoja ja EEG :tä tulee seurata säännöllisesti [1] .
Epätyypillisten psykoosilääkkeiden tai mielialan stabilointiaineiden lisäksi lyhytaikaiseen hoitoon käytettäviä lääkkeitä (esim. bentsodiatsepiinit ) voidaan käyttää tapauksissa, joissa esiintyy akuuttia ahdistusta tai ilmaantuu varhaisia pahenemisoireita . Unilääkkeet voidaan lisätä hoitoon, jos mielialahäiriöiden hoitoon tarkoitetut lääkkeet eivät auta unettomuuspotilasta [1] .
Myös psykososiaalisia interventioita voidaan käyttää, erityisesti sellaisia, jotka keskittyvät elämäntapojen muuttamiseen, kuten ihmisten väliseen sosiaaliseen rytmiterapiaan. Hyödyllinen perhepsykokasvatus, ryhmäpsykoedukaatio, kognitiivinen käyttäytymisterapia [1] .
Transkraniaalisella magneettistimulaatiolla oletetaan olevan jonkin verran tehoa sekalaisessa masennuksessa, mutta tämä johtopäätös perustuu vain tämän menetelmän alustavien tutkimusten tietoihin ja "puhtaan" kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennukseen. Transkraniaalista magneettistimulaatiota tulisi käyttää vasta sen jälkeen, kun muita hoitovaihtoehtoja on kokeiltu [1] .
Oireiden lievityksen jälkeen tarvitaan pitkäkestoista ylläpitohoitoa (määrittämättömän ajan) suun kautta otetuilla lääkkeillä uusien mielialahäiriöjaksojen estämiseksi ja jäännös- tai kroonisten mielialaoireiden riittävän hallinnan saavuttamiseksi. Yleensä on parempi lopettaa masennuslääke oireiden lievittymisen jälkeen, koska ei ole vakuuttavia todisteita pitkäaikaisen masennuslääkehoidon puolesta sekamuotoisessa masennuksessa ja vain pienellä määrällä potilaita, joilla on ollut voimakas alkuterapeuttinen vaikutus. masennuslääkettä, on järkevää käyttää sitä osana yhdistelmähoitoa pitkään [1] .
Jos pitkäaikainen hoito on edelleen tarpeen lopettaa, lääkkeiden asteittainen lopettaminen on suoritettava - vähintään kahden viikon ajan ja mieluiten pidempään. Erityisesti litiumhoidon äkillinen lopettaminen liittyy manian varhaisen uusiutumisen riskiin potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö [1] .