Conn oireyhtymä

Connin oireyhtymä ( aldosterooma , primaarinen hyperaldosteronismi ) - primaarisen hyperaldosteronismin kollektiivinen käsite yhdistää useita sairauksia, jotka ovat samankaltaisia ​​kliinisiltä ja biokemiallisilta oireilta, mutta jotka ovat erilaisia ​​​​patogeneesissä, jotka perustuvat lisämunuaiskuoren liialliseen aldosteronin tuotantoon [2] . Sairaus liittyy lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen kasvaimeen tai hyperplasiaan . Yhdessä jatkuvan verenpaineen nousun kanssa tämän oireyhtymän yhteydessä plasman kaliumpitoisuus vähenee ( hypokalemia ), plasman aktiivisuus reniini , plasman natriumpitoisuuden nousu, natrium-kalium-suhteen nousu.

Historia

Primaarisen hyperaldosteronismin oireyhtymää kuvaili Jerome Conn (1955) aldosteronia tuottavaksi lisämunuaiskuoren adenoomaksi ( aldosterooma ), jonka poistaminen johti potilaan täydelliseen toipumiseen [2] .

Etiologia ja patogeneesi

Aldosteroma  on aldosteronia erittävä lisämunuaisen adenooma . Aldosteronin  , lisämunuaisen glomerulaarialueen hormonin , autonominen liikaeritys , jolla on mineralokortikoidiominaisuuksia , kun taas sekundaarisessa hyperaldosteronismissa lisääntynyt aldosteronin eritys johtuu lisämunuaisen ulkopuolisista tekijöistä (lisääntynyt plasman reniiniaktiivisuus ja muut) [3] .

Morfologisten muutosten muunnelmia matalareniinipitoisessa hyperaldosteronismissa [4] :

1. lisämunuaiskuoren adenooma yhdessä ympäröivän aivokuoren atrofian kanssa;
2. lisämunuaiskuoren adenooma yhdessä glomerulaaristen ja/tai säteen elementtien hyperplasian ja retikulaaristen vyöhykkeiden kanssa;
3. primaarinen lisämunuaiskuoren syöpä;
4. aivokuoren moninkertainen adenomatoosi;
5. glomerulaarisen alueen eristetty diffuusi tai fokaalinen hyperplasia;
6. Lisämunuaiskuoren kaikkien vyöhykkeiden diffuusi-nodulaarinen tai diffuusi hyperplasia.

Lisääntynyt aldosteronin tuotanto lisää natriumin reabsorptiota munuaistiehyissä ja kalium- ja vetyionien erittymistä virtsaan . Kehon köyhtyminen kaliumilla aiheuttaa lihasheikkoutta, parestesiaa, ohimenevää lihashalvausta sekä munuaisoireita ( polyuria , polydipsia , nokturia ja muut) [4] .

Epidemiologia

Primaarisen hyperaldosteronismin tunnetut muodot  - lisämunuaisten autonominen aldosteronin liikaeritys [3] :

• Lisämunuaisen aldosterooma (Connin oireyhtymä) muodostaa noin 60 % kaikista primaarisen hyperaldosteronismin tapauksista .
• Idiopaattinen hyperaldosteronismi , joka johtuu lisämunuaiskuoren kahdenvälisestä diffuusista pieni-nodulaarisesta hyperplasiasta, on noin 40 % tapauksista.
• Hyperaldosteronismi, joka soveltuu glukokortikoidihoitoon  , on harvinainen suvussa esiintyvä sairauden muoto, jonka aiheuttaa 18-hydroksylaasientsyymin vika. Kirurgista hoitoa ei tarvita - kliiniset oireet häviävät glukokortikoidihoidon aikana.
• Aldosteronia erittävä lisämunuaissyöpä (harvinainen).

Kliininen kuva

Aldosteroomat ovat pieniä kasvaimia (yleensä jopa 1 cm kokoisia). Vasemmassa lisämunuaisessa ne sijaitsevat 2 kertaa useammin kuin oikeassa [3] .

Aldosteronin ja kaliumin erittyminen virtsaan lisääntyy, polyuria, jossa virtsan suhteellinen tiheys on alhainen. Positiivinen testi aldaktonilla antaa mahdollisuuden epäillä primaarista hyperaldosteronismia. Elektrolyyttiaineenvaihdunnan ( hypokalemia , hyperkloreeminen alkaloosi) taustalla potilailla havaitaan neuromuskulaarisia häiriöitä (lisääntyvä lihasheikkous, myoplegia, joskus kouristukset, Trousseaun ja Khvostekin positiiviset oireet, parestesia) ja kehittyy kaliepeninen nefropatia. Turvotus ei ole tyypillistä tälle taudille.

Diagnostiikka

Erota [4] :

• laboratoriokokeet;
• hormonaaliset tutkimukset;
• toiminnalliset testit;
• ajankohtaista diagnostiikkaa.

Oksisuprarenografia, tomografia , skannaus ja muut diagnostiset menetelmät auttavat myös taudin tunnistamisessa, mikä mahdollistaa lisämunuaisen kasvaimen sijainnin ja koon määrittämisen.

Liittyvät häiriöt

Sydän- ja verisuonihäiriöt ( kardiomyopatia , bradykardia , hypertensio ja vaikea hypokalemia ) voivat aiheuttaa hypokaleemisen kriisin (hypokaleemisen sydämen halvauksen ). Kriisille on ominaista voimakas päänsärky , pahoinvointi , oksentelu , vakava lihasheikkous , pinnallinen hengitys ja näön heikkeneminen tai menetys. Kriisin seurauksena voi kehittyä akuutti aivoverenkiertohäiriö , akuutti vasemman kammion ja akuutti sepelvaltimon vajaatoiminta sekä joissakin tapauksissa veltto halvaus tai tetaniakohtaus [4] .

Retinopatia , johon liittyy verenvuotoja , rappeuttavia muutoksia ja verkkokalvon turvotusta , näköhermon papillan turvotus voi johtaa täydelliseen näön menetykseen . Se kehittyy jatkuvalla merkittävällä verenpaineen nousulla [4] .

Patogeneesi

Aldosteroni  on aktiivisin lisämunuaisten glomerulusissa syntetisoitu mineralokortikosteroidihormoni. Aldosteronin synteesiä ja eritystä stimuloi alhainen natriumpitoisuus ja korkea kaliumpitoisuus veriplasmassa. ACTH stimuloi myös aldosteronin eritystä . Tärkein rooli aldosteronin erittymisessä on kuitenkin reniini-angiotensiinijärjestelmällä. Reniini-angiotensiinijärjestelmän toiminta tapahtuu negatiivisen palautteen mekanismin mukaisesti. Jos lisämunuaisissa kehittyy sairauksia, joihin liittyy autonominen aldosteronin eritys, plasman reniiniaktiivisuus laskee .

Aldosteroni sitoutumalla munuaisten tubulusepiteelin mineralokortikoidireseptoreihin johtaa Na + -kuljettajaproteiinien synteesiin tubuluksen luumenista munuaisten tubulusepiteelisoluun ja K + -kuljettajaproteiinien synteesin munuaistiehyissä oleviin soluihin. virtsa. Siten PHA:ssa ylimääräinen aldosteroni lisää natriumin takaisinabsorptiota munuaistiehyissä. Plasman Na + -pitoisuuden kasvu stimuloi antidiureettisen hormonin eritystä ja vedenpidätystä munuaisissa. Samalla K+, H+ ja Mg2+ erittyvät virtsaan. Tämän seurauksena kehittyy hypernatremia, joka aiheuttaa hypervolemiaa ja kohonnutta verenpainetta sekä hypokalemiaa, joka johtaa lihasheikkouteen ja metaboliseen alkaloosiin.

Kohde-elinten epäspesifisten muutosten kehittymisen ohella, jotka ovat tyypillisiä mille tahansa valtimoverenpaineelle (AH), ylimäärällä mineralokortikoideja on suora haitallinen vaikutus sydänlihakseen, verisuoniin ja munuaisiin. PHA-potilailla on suuri riski kehittää spesifinen hyperaldosteronismin komplikaatio – aldosteronin aiheuttama sydänlihaksen hypertrofia. Jatkuva verenpainetauti johtaa yleensä rakenteellisten muutosten kehittymiseen valtimoissa. On osoitettu, että AH:ssa uusiutumisprosessien seurauksena väliaineen paksuuden suhde suonen ontelon halkaisijaan kasvaa. PHA-potilailla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että verisuonten uusiutuminen PHA:ssa on selvempää kuin essentiaalissa hypertensiossa, mikä johtuu sekä itse kohonneesta verenpaineesta että aldosteronin suorasta haitallisesta vaikutuksesta.

Munuaisvaurioita PHA:ssa edustavat epäspesifiset muutokset arterioloskleroottisen nefroskleroosin muodossa, joka johtuu verenpaineesta. Erityisiä muutoksia ovat "hypokaleminen munuainen" - munuaisten tubulusten epiteelin vaurioituminen hypokalemiasta ja metabolisesta alkaloosista, mikä johtaa interstitiaaliseen tulehdukseen immuunikomponentilla ja interstitium-skleroosiin. Pitkäaikaisen PHA:n aiheuttama munuaisvaurio johtaa sekundaarisen nefrogeenisen hypertension kehittymiseen, mikä on yksi syistä hypertension jatkumiseen APA:n poistamisen jälkeen.

Ectopia

Aldosteronin kohdunulkoinen tuotanto liittyy kliinisiin oireyhtymiin, jotka johtuvat kasvainprosessin lokalisaatiosta [4] .

Erotusdiagnoosi

Aldosterooman ja idiopaattisen primaarisen hyperaldosteronismin erotusdiagnoosi tehdään hyperaldosteronismin syyn selvittämiseksi ennen lisähoitotaktiikkojen valintaa: pääasiallinen aldosterooman hoitomenetelmä on kirurginen toimenpide. Päinvastoin, useimmat idiopaattista primaarista hyperaldosteronismia sairastavat potilaat ovat indikoituja lääketieteelliseen hoitoon (konservatiivinen hoito) - potilaat eivät tässä tapauksessa siedä leikkausta hyvin [3] .

Erotusdiagnoosissa [3] käytetään :

• Ortostaattiset testialdosteroomasolut erittävät aldosteronia vasteena ACTH :n vaikutukselle , mutta eivät angiotensiini II :ta . Sitä vastoin lisämunuaiskuoren kahdenvälisessä diffuusissa pieni-nodulaarisessa hyperplasiassa angiotensiini II on aldosteronin erityksen pääsäätelijä.
• 18-hydroksikortikosteronin tason määrittäminen veren seerumissa  - 18-hydroksikortikosteroni on aldosteronin suora esiaste, ja sitä muodostuu myös lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeellä ja vapautuu verenkiertoon. 18-hydroksikortikosteronin eritys lisääntyy huomattavasti aldosteroomassa.
• Lisämunuaisten CT ja MRI  - jos laboratoriodiagnostiikan tulokset ovat kiistattomat, aldosterooman visualisointiin käytetään CT: tä tai MRI: tä, mikä mahdollistaa erilaisten kasvainten, mukaan lukien adenoomien, joiden halkaisija on yli 1 cm, sijainti. .
• Lisämunuaisen scintigrafia 131 I-kolesterolilla auttaa useimmissa tapauksissa erottamaan primaarisen hyperaldosteronismin syyt. Isotoopin lisääntynyt kertyminen yhteen lisämunuaiseen sen jälkeen, kun hypotalamus - aivolisäke - lisämunuaisen hormonaalista akselia on tukahdutettu pitkään (yli 7 päivää) deksametasonilla , osoittaa aldosterooman esiintymisen. Radiofarmaseuttisen aineen symmetrinen kerääntyminen osoittaa lisämunuaiskuoren molemminpuolista diffuusia pieni-nodulaarista hyperplasiaa.
• Aldosteronipitoisuuksien eron määrittäminen lisämunuaisen suonissa (lisämunuaisten flebografia). Lisämunuaisten suonten katetrointi on tarkka ja monimutkainen menetelmä primaarisen hyperaldosteronismin erotusdiagnoosissa. Lisämunuaisista virtaavan veren aldosteronipitoisuuden vertailu mahdollistaa sen selvittämisen, kummalle puolelle aldosterooma sijaitsee.

Diagnostiset lähestymistavat Connin oireyhtymän havaitsemiseen ovat erilaisia, ja niiden joukosta on ehdollisesti mahdollista erottaa "selektiiviset", jotka mahdollistavat seulonnan hypertensiopotilaiden keskuudessa hyperaldosteronismin oireyhtymän yksilöiden tunnistamiseksi. Valintakriteereinä, jotka eivät edellytä monimutkaisten instrumentaalisten menetelmien käyttöä, ehdotetaan taudin kliinisten ilmenemismuotojen analysointia, veriplasman kaliumpitoisuuden, EKG:n mukaisten metabolisten muutosten, virtsaamisoireyhtymän selvittämistä.

Jatkuva hypokalemia (plasman kaliumpitoisuus alle 3,0 mmol / l), mikäli tutkimusta ei edeltänyt diureetteja, havaitaan useimmilla potilailla, joilla on primaarinen aldosteronismi. On kuitenkin otettava huomioon, että normokalemian havaitsemistaajuus primaarisessa aldosteronismissa voi ylittää 10%. Hypokalemia voi aiheuttaa merkittäviä EKG-muutoksia: ST-segmentin lasku, QT-ajan piteneminen, T-aallon inversio, epänormaali U-aalto, johtumishäiriö. On kuitenkin muistettava, että nämä muutokset EKG:ssä eivät aina heijasta plasman todellista kaliumpitoisuutta.

Verospiron-testillä voidaan tunnistaa elektrolyyttihäiriöiden suhde hyperaldosteronemiaan. Potilaalle, joka noudattaa vähintään 6 g suolaa sisältävää ruokavaliota, määrätään veroshpironia 100 mg 4 kertaa päivässä 3 päivän ajan. Kaliumin tason nousu 4. päivänä yli 1 mmol / l viittaa aldosteronin liikatuotantoon. Mutta tämä testi ei ole patognomoninen erityisesti aldosteroomalle, se osoittaa vain taudin yhteyden aldosteronin liikatuotantoon.

Hyperaldosteronismin eri muotojen välinen erotusdiagnoosi perustuu reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) toiminnallisen tilan perusteelliseen tutkimukseen.

Yksittäiset tutkimukset plasman aldosteronipitoisuudesta ja plasman reniiniaktiivisuudesta, erityisesti perusolosuhteissa - levossa, eivät mahdollista aldosterooman erottamista: lisääntynyt aldosteronin eritys ja alhainen plasman reniiniaktiivisuus ovat ominaisia ​​sekä aldosteroomalle että idiopaattiselle lisämunuaisen liikakasvulle.

Tarkempaa diagnoosia varten tehdään stressitestejä, joiden tarkoituksena on stimuloida tai tukahduttaa RAAS. Tiedetään, että aldosteronin eritys ja plasman reniiniaktiivisuuden taso muuttuvat useiden ulkoisten vaikutusten vaikutuksesta, joten lääkehoito suljetaan pois 10-14 päivää ennen tutkimusta, mikä voi vääristää tulosten tulkintaa. Plasman alhaisen reniiniaktiivisuuden stimuloimiseksi käytetään seuraavia testejä: tuntikävely, hyponatriumdieetti, diureetit. Matala, stimuloimaton plasman reniiniaktiivisuus on tyypillistä potilaille, joilla on aldosterooma ja idiopaattinen lisämunuaisen liikakasvu, kun taas sekundaarista aldosteronismia sairastavilla potilailla se altistuu merkittävälle stimulaatiolle.

Testeinä , jotka estävät lisääntyneen aldosteronin erityksen, käytetään deoksikortikosteroniasetaattia , runsaasti natriumia sisältävää ruokavaliota ja suonensisäistä isotonista liuosta.

Nämä testit tähtäävät solunulkoisen nesteen määrän lisäämiseen ja RAAS:n toiminnan tukahduttamiseen, kun taas aldosteronin eritys ei muutu vain aldosteroomapotilailla kasvaimen autonomisen aldosteronin erittymisen vuoksi, kun taas useimmilla potilailla, joilla on lisämunuaisen liikakasvu, aldosteronin tuotanto estyy.

Kliinisessä käytännössä on laajalti käytössä 4 tunnin kävelytesti, joka perustuu aldosteronitasojen riippuvuuden analyysiin ACTH:n erittymisestä, joka päivärytmin mukaisesti saavuttaa maksiminsa aikaisin aamulla ja laskee vähitellen illalla. Veriplasman aldosteronin pitoisuus määritetään levossa aamulla klo 8 ja 4 tunnin kävelyn jälkeen klo 12. Samalla paljastuu Connin oireyhtymälle tyypillinen riippuvuus: stimuloiva vaikutus. kävely lisää veriplasman aldosteronin pitoisuutta 1,5-2 kertaa kaikissa hyperaldosteronismin muodoissa, lukuun ottamatta aldosteroomapotilaita, joiden veriplasman aldosteronipitoisuus laskee tai pysyy muuttumattomana aldosteronin autonomian vuoksi reniini-angiotensiinijärjestelmästä ja sen riippuvuus ACTH:sta. Samanlaisia ​​tuloksia havaittiin kuitenkin harvoissa lisämunuaiskuoren yksipuolisissa hyperplasiatapauksissa. Lisäksi on nyt todettu, että joissakin tapauksissa (30-40 %), jopa aldosteronipotilailla, aldosteronin pitoisuus veriplasmassa voi olla altis stimulaatiolle 4 tunnin kävelyn taustalla. joidenkin aldosteronin lisääntynyt herkkyys angiotensiinille.

Siten stressitestit mahdollistavat Connin oireyhtymää sairastavien potilaiden havaitsemisen RAAS:n toiminnallisen tilan häiriön riittämättömänä stressireaktiona. Mikään testi ei kuitenkaan ole täysin spesifinen. Vain stressitestien suorittaminen kompleksina ja niiden vertaaminen muiden tutkimusmenetelmien tuloksiin auttavat oikean diagnoosin saamisessa.

Lisämunuaisten rakenteellisen tilan analysoimiseksi kasvaimen lokalisoinnin sivut käyttävät erilaisia ​​​​paikallisia menetelmiä. Yleisimmin käytetyt menetelmät ovat röntgentietokonetomografia ja magneettikuvaus. Kasvainmuodostelmien havaitsemisen tarkkuus tällä menetelmällä voi olla 95%. Pelkästään lisämunuaisen muodostuman havaitseminen ei kuitenkaan anna meidän arvioida sen hormonaalista aktiivisuutta, joten havaittuja muutoksia on verrattava hormonaalisen tutkimuksen tietoihin. Lisämunuaisten selektiivinen flebografiamenetelmä suonen katetroinnilla ja aldosteronipitoisuuden määrittäminen oikeasta ja vasemmasta lisämunuaisesta virtaavassa veressä on melko informatiivinen.

Hoito

Paras hoito on vahingoittuneen lisämunuaisen poistaminen . Ennen leikkausta täydennä kehon kaliumpitoisuus - lisää kaliumia ruokaan tai suorita hoitojakso kilpailevalla mineralokortikoidireseptorien salpaajalla  - spironolaktonilla (veroshpiron) 2-3 viikon ajan [3] .

Nyt on hyväksytty, että kirurginen hoito on tarkoitettu APA:lle, aldosteronia tuottavalle karsinoomaksi ja primaariselle yksipuoliselle lisämunuaisen liikakasvulle. IHA:n osalta useimmat kliinikot pitävät IHA:n konservatiivista hoitoa oikeutettuna. IHA:n kirurgista hoitoa voidaan pitää poikkeuksena, jos kyseessä on pahanlaatuinen verenpainetauti, joka on vastustuskykyinen monikomponenttiselle lääkehoidolle. Ennen leikkausta tällaiselle potilaalle otetaan valikoiva laskimoverinäytteet toiminnallisesti hallitsevan lisämunuaisen määrittämiseksi. Toiminnallisesti hallitsevan lisämunuaisen poistaminen IHA:ssa voi vähentää verenpainetaudin vakavuutta ja mahdollistaa myös verenpaineen paremman hallinnan konservatiivisella hoidolla.

Konservatiivinen hoito

APA-potilaiden konservatiivinen hoito suoritetaan preoperatiivisen valmistelun aikana. Päälääke PHA:n verenpaineen korjaamiseen on aldosteroniantagonisti, spironolaktoni, joka salpaa nefronitiehyesolujen mineralokortikoidireseptoreita. Suositellut annokset vaihtelevat 50-100 mg - 400 mg päivässä. Useimmat asiantuntijat suosittelevat diureetin Spironolaktonin määräämistä 150–200 mg:n annoksella vuorokaudessa yhdistettynä kalsiumkanavasalpaajiin (Nifedipine retard 40–60 mg/vrk) ja/tai beetasalpaajiin (Metoprolol 50–150 mg/vrk). Näiden lääkkeiden riittämättömällä teholla lisätään klonidiinia tai doksatsosiinia.

APA:ssa ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö vaikuttaa perusteettomilta, koska verenpainetautia esiintyy alhaisella plasman reniiniaktiivisuudella, valtaosa APA:sta ei ole herkkiä angiotensiini II:lle, joten reniini-angiotensiinimekanismi verenpaineen säätelyssä näissä. negatiivinen palautemekanismi tukahduttaa potilaita.

Avainlinkki IHA:n patogeneettisessä terapiassa on spironolaktoni. Pitkäaikaisessa käytössä suurina annoksina (yli 100 mg päivässä) spironolaktonilla on antiandrogeeninen vaikutus, ja siksi miehillä voi esiintyä libidon heikkenemistä ja gynekomastiaa ja naisilla mastodyniaa ja kuukautiskiertohäiriöitä. Nämä negatiiviset sivuvaikutukset ovat minimaaliset uudemmalla aldosteronin salpaajalla, eplerenonilla. Eplerenonin korkea hinta rajoittaa sen laajaa käyttöä.

Tämä edellyttää yhdistelmähoitoa, joka mahdollistaa spironolaktonin annoksen pienentämisen minimiin.

Yhdistelmähoito on erittäin tehokas, mukaan lukien suhteellisen pienet spironolaktoniannokset (50–100 mg/vrk) yhdessä dihydropyridiinikalsiumantagonistien (nifedipiiniretardin, amlodipiinin, felodipiinin) ja beetasalpaajien kanssa. Tämän hoidon lisäksi voidaan määrätä ACE:n estäjiä (lisinopriili) tai angiotensiinireseptorin salpaajia.

Kirurginen hoito

Ennen kirurgisen hoidon aloittamista on tarpeen ottaa valikoiva verinäyte lisämunuaisen suonista lateralisaatiogradientin määrittämiseksi. Kirurginen hoito suoritetaan endokriinisen kirurgian erikoisosastolla . Leikkausmenetelmän valintaan vaikuttavat sellaiset tekijät kuin kasvaimen koko, potilaan ruumiinrakenne sekä kirurgin kokemus. Yksipuolisessa perinteisessä adrenalektomiassa käytetään useita eri tyyppisiä pääsyä, joista yleisimmät ovat thoracophrenotomia ja lumbotomia. Minimaalisesti invasiivisista menetelmistä tärkein on endovideokirurginen lisämunuaisten poisto, harvemmin käytetty lisämunuaisten poisto minipääsystä ja röntgensäteinen endovaskulaarinen embolisaatio.